El estudio analiza
81 ensayos clínicos publicados (EC), con 53.537 participantes, sobre el efecto
de los suplementos de vitamina D en la incidencia de fracturas, caídas, pero también
sobre la densidad mineral ósea. El nuevo metanálisis incluye los más recientes ensayos
clínicos publicados, y actualiza de este modo los resultados de metanálisis
previos. Pretende determinar si los nuevos EC pudieran cambiar el resultado de
los estudios previos, así como comprobar el posible efecto de diferentes dosis de
vitamina D en los resultados.
Las
conclusiones del metanálisis
de Bolland J et al son claras respecto a la necesidad de dejar de
prescribir suplementos de Vit-D a las personas sanas con la finalidad de
prevenir fracturas, caídas e incluso para mejorar la densidad mineral ósea, ya
que su efecto es nulo o ínfimo, tanto a dosis altas como a dosis bajas.
Estas
conclusiones parecen definitivas sobre el tema en cuestión, porque como se
apunta en la discusión, aunque apareciesen nuevos estudios favorables al uso de
suplementos, y aunque estos fueran muy potentes, sus resultados no cambarían el
efecto global, ya que su peso se diluiría en el gran volumen de pacientes ya
acumulados en el conjunto de estudios previos. Por otra parte, si el resultado
fuera discordante, es decir favorable a la suplementación, aumentaría más la ya
alta heterogeneididad de los resultados, con lo que su interpretación sería aún
más incierta (y ante la incertidumbre, ya se sabe).
a propia
revista Lancet publica en el
mismo número un editorial
acompañante en el que plantea que
quizás este estudio pudiera representar el final de la suplementación con
Vitamina-D, pero que aún persisten las dudas sobre su posible beneficio en los
casos de deficiencia grave (<10 ng/ml). Por otra parte, el editorial destaca
que los últimos metanálisis
indicaban que los suplementos de Vitamina-D en bolo (semanal, o mensual u
otros) se asocian a un mayor riesgo de fracturas y caídas, por lo que se
aconseja la vuelta a los suplementos diarios, algo que comenta
también nuestro PAPPS
2018, pero que aún no ha acabado de trasladarse a la práctica clínica.
Estos
resultados cuestionan por completo la recomendación de algunos organismos,
tales como la del PHE (Public Health England) de 2016, que aconseja la toma de
un suplemento de 10 mcg/día vitamina D a
toda la población general durante el
otoño y el invierno, para asegurar un nivel plasmático adecuado.
No obstante,
otros organismos ya han modificado sus recomendaciones. Así, por ejemplo, el USPTF (United States Preventive Task Force) en su edición de este
año, y en el apartado de actividades preventivas para reducir el riesgo de
caídas, ha dejado de recomendar los suplementos de vitamina D a los pacientes
mayores de 65 años residentes en la comunidad, ante la falta de evidencia, algo
de lo que también se hace eco el PAPPS 2018.
La revista BMJ, no obstante, informa
asépticamente sobre el metanálisis de Bolland, y recaba la opinión de algún
experto en el tema que afirma que aún es pronto para dejar de recomendar los
suplementos de Vitamina-D.
El
estudio publicado parece trascendente, sin embargo no aclara si los resultados son diferentes en función de los
niveles iniciales de vitamina D, y si en los pacientes con niveles muy
bajos pudiera existir beneficio, simplemente porque no lo analiza. Aunque en la
mayoría de los estudios incluidos el nivel plasmático de vitamina D era menor
de 30 ng/ml, y en más de la mitad de menos de 20 ng/ml, en sólo 4 estudios el
nivel era inferior a 10 ng/ml. Sobre la necesidad de tratar los niveles entre
10 y 20 ng/ml tampoco da respuesta el estudio, a pesar de que en la mitad de
los pacientes los niveles eran superiores a 20 ng/ml.
Por último
merece la pena destacar un editorial publicado por la revista American Family
Physician en marzo de este año, titulado: Screnning y suplementación de vitamina D en atención
primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo en el cual alertaba sobre el injustificado aumento tanto en la
determinación de los niveles de vitamina D como en los de la población en
tratamiento con suplementos. Aconsejamos consultar la traducción de este
editorial realizada por Rafa Bravo en su blog Primun Non Nocere porque es altamente clarificador. La inevitable reflexión es que "resulta increíble lo fácilmente que los médicos nos apuntamos
acríticamente a determinadas modas sin una sólida base científica, y también lo
difícil que resulta dejar de realizar algo una vez se ha introducido en la
práctica clínica, del triste desfase entre el conocimiento científico y el día
a día".
Finalizamos con una propuesta de
buenas prácticas sobre la vitamina D:
· Dejar de recomendar suplementos de vitamina D a la
población general, incluida la población
institucionalizada.
·
En los pacientes que
ya estén tomando suplementos de vitamina D y no se puedan suprimir, volver a los preparados de toma diaria.
·
Desviar el interés
de los pacientes por la vitamina D hacia otras medidas preventivas de carácter
general y evidencia probada, como medidas
nutricionales, asegurar exposición
lumínica, abandono del tabaco y fomento de la actividad física, si las
condiciones del paciente lo permiten.
·
En los pacientes con
alto riesgo de caídas, revisar los
factores favorecedores de la mismas: condiciones de la vivienda, necesidad
de supervisión o acompañamiento, detección y corrección de problemas
visuales, revisión de tratamientos
farmacológicos que pudiera aumentar el riesgo de caídas (psicofármacos,
hipotensores, anticolinérgicos…).
Sobre a qué pacientes determinar los niveles
de vitamina D y sus valores de
normalidad discutiremos separadamente en una próxima entrada.
Grup del Medicament
SoVaMFiC
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