Trastorno conversivo.

El trastorno conversivo es una forma específica de trastorno somatomorfo descrito en la DSM IV (Tabla 1) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades-10^.  Se manifiesta bruscamente, como deterioro o perdida de una o más funciones físicas, que son realmente la expresión no consciente o involuntaria de un conflicto psicológico subyacente (generalmente depresión, ansiedad). Este mecanismo, denominado “ganancia primaria”, sería la defensa que reduce el dolor intrapsíquico, buscando un equilibrio psicológico al centrar la atención en los síntomas físicos, y así evitar el reconocimiento consciente del conflicto. La forma de presentación es variable y está influenciada por las creencias del paciente sobre la enfermedad. En algunos casos, la clínica permanece fija porque las creencias también persisten.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno conversivo según la DSM-IV

Uno o más síntomas o déficits que afectan a las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren enfermedad neurológica o médica

Se considera a los factores psicológicos como asociados al cuadro por su relación con inicio o exacerbación

El síntoma no es producido intencionalmente ni es simulado

El síntoma no se explica por una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales

El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de las otras áreas importantes en la actividad del sujeto, o requieren atención médica

El síntoma no se limita a dolor o disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otra enfermedad mental

Los síntomas y signos implican al sistema nervioso central voluntario, siendo lo clásico alteraciones motoras o sensoriales (parálisis, anestesia o analgesia de extremidades, ataxia y alteración del equilibrio o de la coordinación psicomotora, retención urinaria, disfagia, afonía, incapacidad para hablar, ceguera, anosmia, alucinaciones, demencia psicógena...) convulsiones o movimientos anormales y pérdida de conocimiento. Se caracterizan por síntomas de aparición súbita, marcados y atípicos de la enfermedad o ausencia de signos típicos de la enfermedad, que disminuyen o desaparecen con la distracción, aumentan cuando el profesional se concentra en el síntoma, remiten o regresan espontáneamente y se suelen resolver con placebo o psicoterapia. Suele ser característico, un comportamiento indiferente respecto a la clínica principal (“Bella indiferencia”). Estas características serían las que las diferencian de un probable origen orgánico.

El trastorno conversivo motor se presenta más frecuentemente en: personas jóvenes, sexo femenino (2:1), grupo socioeconómico bajo, trastornos físicos previos, exposición a personas con patologías reales, y factores psicosociales estresantes graves^,.

Una anamnesis y una exploración exhaustivas son fundamentales para identificar factores predisponentes y descartar patologías orgánicas que puedan explicar el cuadro clínico. Las pruebas neurológicas razonablemente pertinentes serán normales, y los estudios de imágenes funcionales evidenciarán una inhibición activa en áreas corticales y subcorticales, que crean un patrón neurológico incompatible con lesión orgánica.

El diagnóstico es sugerido por: incongruencias en la exploración (pues característicamente la presentación neurológica de origen psicógeno no sigue los patrones de lesión neurológica típicos), y la presencia de una situación estresante³. Se debe descartar lesión neurológica o simulación y tratar de definir una “ganancia secundaria” donde el individuo se beneficia de la atención o el apoyo de miembros de la familia y amigos, evita responsabilidades o se beneficia de otras recompensas, que pueden reforzar su conducta inconscientemente, empeorando o apareciendo nuevos síntomas conversivos.

El buen pronóstico se asocia a: menores de 40 años, síntomas sensitivos, inicio brusco, corta duración o remisión precoz, presencia de factor estresante, buena salud previa, ausencia de enfermedad orgánica concomitante y de otros trastornos mentales, buen nivel socioeconómico, ausencia de problemas legales y de ganancia secundaria.

El diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos incluye: trastorno somatomorfo, enfermedad ficticia, simulación, hipocondría, depresión, trastornos de ansiedad, y menos frecuentemente el trastorno de personalidad histriónica.

No existe tratamiento específico, aunque este debe ser multidisciplinar (incluyendo la participación del paciente, la familia y los profesionales sanitarios) y precoz, pues está demostrada la existencia de secuelas físicas y discapacidad cuando no se establece un tratamiento adecuado en pérdidas de función prolongada^, . Hay que tener en cuenta que los pacientes viven estos episodios como si fueran reales y nunca se debe minimizar o ignorar los mismos. Los síntomas conversivos de curso agudo pueden resolverse espontáneamente con la información y los crónicos y resistentes con frecuencia requieren hospitalización. El objetivo en urgencias es extinguir la crisis y tratar la sintomatología concomitante (ansiedad, depresión). Es fundamental el soporte emocional a largo plazo, a través de una alianza terapéutica adecuada, informar y educar de los mecanismos psicológicos involucrados en el cuadro para promover la toma de conciencia del componente psicológico, pues estos pacientes se resisten a aceptar que tienen un trastorno psiquiátrico; modificar el ambiente familiar, evitando actitudes que refuercen los síntomas y aumenten la probabilidad de cronicidad. La psicoterapia conductual es útil para eliminar las respuestas maladaptativas y aprender respuestas más apropiadas a factores estresantes, y la rehabilitación física aumenta las expectativas de recuperación y mejora los síntomas neurológicos. Habrá que valorar el tratamiento farmacológico con antidepresivos o ansiolíticos, y ante síntomas neurológicos persistentes tratar con neurolépticos atípicos por su menor riesgo de discinesia tardía. El objetivo a largo plazo con la psicoterapia cognitivo conductual y farmacoterapia es prevenir futuras recaídas permitiendo que el paciente enfrente los conflictos sin somatizarlos.

Revision tras caso clínico de revista FMC.http://www.fmc.es/es/me-han-dicho-que-es/articulo/90435460/#.VfbBecmWkpM