Exploración física del vértigo y mareo

Las maniobras de mayor rentabilidad diagnóstica son tres:

• La toma de la presión arterial en decúbito y de pie (5 minutos en decúbito y un minuto de pie).
• La maniobra de Dix-Hallpike para el vértigo paroxístico benigno (sensibilidad del 60%).
• La búsqueda de nistagmo para diferenciar vértigo periférico del central .

Exploración física general

• Toma de la PA en ambos brazos, valorar cambios de la presión arterial con el ortostatismo.
• Determinación de la frecuencia cardiaca y si el pulso es rítmico o no.
• Estado de la piel y mucosas, buscando palidez.
• Auscultación cardiaca y troncos supraaórticos.
• Temperatura: la fiebre puede ser expresada como mareo.
• Glicemia capilar (hipoglucemias).

ORL

• Otoscopia bilateral: descartar la presencia de tapones de cera, cuerpos extraños, enfermedad del oído medio…
• Prueba de Rinne: compara la vía aérea con la vía ósea. Se efectúa apoyando la base del diapasón vibrando contra la apófisis mastoides, hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo externo, donde se seguirá oyendo (Rinne positivo), de no suceder así ese oído tendría una hipoacusia de transmisión (Rinne negativo) (tabla 4). Se explora cada oído individualmente y se debe mirar si concuerda con la siguiente prueba.
• Prueba de Weber: se coloca la base del diapasón vibrando en el vértice de la línea media de la cabeza del paciente y se le pregunta en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. El sonido debe escucharse prácticamente igual en ambos oídos. Si el sonido es percibido por el oído hipoacúsico, indica sordera de transmisión o conducción. Si lo es por el sano, la sordera será neurosensorial o de percepción (tabla 4).
• Una prueba de murmullo de voz también puede indicar la presencia de sordera. En condiciones normales la voz cuchicheada se oye a 6 metros.
• Exploración del cuello

Video 1.  Test de Rinne and Webers (obtenido de Oxford Medical Videos)

Tabla 4. Diagnóstico diferencial hipoacusia con acumetría

Audición	Test de Rinne	Test de Weber
Normal	Positivo	No lateraliza
Hipoacusia neurosensioral o de percepción	Positivo	Lateralizado a oído sano
Hipoacusia de transmisión o de conducción	Negativo	Lateralizado a oído enfermo

 Neurológica

Estado de conciencia y funciones superiores. Habla.
Visión (optotipos), pupilas y pares craneales, movimientos oculares, sensibilidad de la cara y la córnea (una anestesia corneal puede revelar un tumor de ángulo pontocerebeloso).
Fuerza y sensibilidad en las extremidades, incluyendo la vibratoria y la posicional o artrocinética.
Pruebas de coordinación cerebelosa:

• Prueba talón-rodilla: paciente en decúbito supino, y le pedimos que con los ojos cerrados se toque con el talón de una pierna la rodilla de la otra y que vaya siguiendo la tibia hacia abajo. Se hace servir para ver la coordinación de la extremidad inferior.
• Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al paciente que toque la punta de la nariz con el dedo. La característica más clara cuando hay una alteración de esta acción no está en el resultado final sino en el tipo de movimiento, ya que frecuentemente se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con finalidad concreta de forma rápida.  
• Prueba de la marcha:
• Marcha en tándem: un pie delante del otro tocando el punta-talón.
• Marcha con un solo pie (a la pata coja).
• Test Fukuda-Unterberger: se pide al paciente que simule la marcha cerrando los ojos y sin moverse del sitio: el paciente marca el paso en el terreno sin avanzar a un ritmo de 50 pasos en 30 segundos con los ojos cerrados. Puede sensibilizarse la prueba manteniendo los brazos extendidos por delante de él. En condiciones normales el paciente mantiene la misma posición al final de la prueba. En el síndrome vestibular periférico el sujeto se desvía un ángulo superior a 30.En dirección al oído lesionado. Tiene un significado similar a la prueba de marcha a ciegas. La valoración de este ángulo serviría para hacer un seguimiento de la compensación.

Estudio del nistagmo: El nistagmo es una oscilación ocular involuntaria, rítmica y bifásica. Esta alteración del movimiento y mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos fases :

• Fases del nistagmo:
• Una fase lenta o de iniciación, debida a disfunción del sistema vestibular.
• Una fase rápida de corrección de origen cortical cerebral, que trata de llevar los ojos a la posición inicial y es la que define el nistagmo (nistagmo en resorte). Cuando las dos fases son lentas se denomina nistagmo pendular (es siempre de origen central).
• Para examinar el nistagmo se pide al paciente que mire fijamente al dedo levantado frente a él (a una distancia de unos 50 cm de su ojo), el cual después se desplaza lentamente hacia un lado. Se desplaza el dedo a la izquierda y después a la derecha, y lentamente arriba y abajo, contando hasta 5 antes de mover el dedo, ya que el nistagmo de desarrolla lentamente. Hay que evitar desplazar la mano más allá de los movimientos de sacudida del ojo que se producen en los extremos del campo de visión.
• El nistagmo se define, por convenio, por el sentido de la sacudida rápida y por su dirección (horizontal, vertical, oblicuo o rotatorio, el más frecuente es el horizontal-rotatorio). Si un laberinto se encuentra lesionado se producirá una sacudida rápida hacia el lado sano.  La (tabla 5) relaciona varias causas de nistagmo.

Tabla 5. Causas de nistagmo

Causas

Fisiológica (optocinética) en el extremo de la amplitud lateral de la visión (p. ej., cuando miras un paisaje por la ventana de un coche en movimiento) Errores de refracción y lesiones maculares Debilidad de los músculos oculares Lesiones de los pares craneales III, IV o VI Lesiones del tronco cerebral Lesiones del cerebelo Lesiones vestibulares Lesiones de la médula espinal superior Idiopática o congénita (p. ej. nistagmo posicional paroxístico benigno)

• Tipos de nistagmo :

1. Nistagmo espontáneo: aparece con la mirada al frente. Puede ocurrir por alteración del sistema vestibular periférico o central.
2. Fisiológico: aparece ante la postura extrema de la mirada horizontal, por fatiga de los músculos rectos internos y externos. Se agota rápidamente.
3. Inducido: se provoca ante estímulos rotatorios, térmicos y optocinéticos.
4. Posicional: surge al colocar la cabeza en una posición determinada, o bien, al movilizarla. Se explora con la maniobra de Dix-Hallpike.

Tabla 6. Diferencias entre nistagmo periférico y central [8]

Periférico	Central
Horizontal, rotatorio	Vertical
Fase rápida hacia el lado sano	Dirección variable
Aumenta al mirar hacia el lado sano	Aumenta al mirar hacia el lado enfermo
Disminución o inhibición con la fijación de la mirada	No varía o empeora con la fijación de la mirada
No se modifica al mirar hacia la fase lenta	La dirección del nistagmo se modifica al mirar hacia la fase lenta

•  Test posicionales o vestibulares:
• Prueba de Romberg: el paciente se explora erguido, con los ojos cerrados y los pies juntos. Se puede  sensibilizar la prueba apretando las manos con fuerza. En sujetos normales no hay oscilación alguna y mantiene el equilibrio (Romberg negativo). Si el paciente oscila y pierde el equilibrio se denomina Romberg positivo. En el síndrome vestibular periférico hay oscilación por desequilibrio y caída hacia el lado lesionado, corrigiéndose esta tendencia si el paciente abre los ojos. Los casos con oscilaciones no sistematizadas y tendencia a caer en todas las direcciones, sin modificarse al abrir los ojos, son sugerentes de síndrome vestibular central.

Imagen 1. Prueba de Romberg.

• Prueba de la marcha a ciegas o de Babinski-Weil: el paciente da 3-5 pasos hacia delante y otros tantos atrás con los ojos cerrados. En sujetos sanos la trayectoria es una línea recta. En el síndrome vestibular periférico la marcha es normal con ojos abiertos, pero al cerrarlos hay tendencia a girar en dirección al oído lesionado con marcha de tipo estrella, en abanico o en ballesta. En el síndrome vestibular central hay alteraciones de la marcha con ojos abiertos y cerrados y ataxia, dismetría y temblor.

Imagen 2. Prueba de Babinski-Weil.

• Test de Dix-Hallpike (Nylen-Barany): se emplea para confirmar el diagnóstico del VPPB y consiste en una maniobra de provocación de vértigo y nistagmo. Se considera virtualmente patognomónica de este vértigo y su sensibilidad oscila entre 50-88% [22]. Indicar al enfermo que permanezca con los ojos abiertos durante la maniobra. Se le tumba primero hacia la derecha tratando de apoyar la parte posterior de la cabeza sobre la camilla. Esperar unos 30 segundos o hasta que al enfermo se le quite el mareo. Observar si existe un claro nistagmo coincidiendo con el mareo. Luego se le sienta y se espera otros 30 segundos. Se repite la maniobra hacia la izquierda. Si hay alta sospecha, repetir la maniobra con la cabeza apoyada sobre el oído. De esta forma se le explora el canal horizontal.

Video 2.  Maniobra de Dix-Hallpike.

  
Test de los índices de Barany: el paciente está sentado con los ojos cerrados y apunta con sus índices a los del examinador. La prueba se puede sensibilizar con movimientos de ascenso y descenso desde los 90º sobre la vertical hasta los 45º. En condiciones normales los índices no se desvían. En el síndrome vestibular periférico los índices se desvían hacia el lado lesionado y en sentido contrario al nistagmo. En el síndrome vestibular central no se desvían o lo hacen en sentido contrario al esperado.
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