Revista Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. Documento de posicionamiento sobre las guías de práctica clínica de la ESH 2024 para el manejo de la hipertensión arterial en España.

 https://www.sciencedirect.com/

Resumen

Recientemente se han publicado las guías de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial 2024 de la Sociedad Europea de Hipertensión (Guías ESH 2024), un documento breve pero con una infografía muy elaborada que resume al máximo las guías previas del manejo de la hipertensión arterial (HTA) y que está orientado a servir de herramienta de consulta rápida para tomar decisiones en la práctica clínica diaria. El presente trabajo tiene como objetivo principal analizar las recomendaciones y las novedades de estas guías desde la perspectiva de su aplicabilidad y contando con todas las sociedades científicas de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, de Medicina Interna y de la Sociedad Española de Hipertensión (SEHLELHA). ), con el fin de conseguir una asistencia más homogénea y basada en la evidencia de la HTA en España. Como resultados más importantes destacan el mantenimiento de los umbrales para definir la hipertensión arterial y de los objetivos terapéuticos, así como la recomendación de iniciar tratamiento farmacológico en función tanto de las cifras de presión como del riesgo cardiovascular estimado por SCORE2 y la presencia de daño orgánico. . Novedosa es la introducción de tablas prácticas para estimar la fragilidad de personas hipertensas en función de su edad y de su autonomía, y novedosas son las precisas recomendaciones para el seguimiento de la HTA. En resumen, las Guías ESH 2024 representan un instrumento útil, razonado y conciso que puede servir de herramienta para mejorar el control de la HTA en nuestro entorno.

Therapeutic advances in neurological disorders. Manejo del delirio en pacientes con ACV.

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El delirio es una complicación frecuente en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, que se produce en el 15-35 % de todos los ingresos a la unidad de accidentes cerebrovasculares y se asocia con una estancia hospitalaria prolongada y un mal pronóstico posterior al accidente cerebrovascular. El manejo del delirio en pacientes con accidente cerebrovascular agudo requiere un enfoque terapéutico intensivo y multiprofesional, lo que supone una carga significativa para el personal sanitario. Sin embargo, no existen recomendaciones prácticas específicas para el manejo del delirio desarrolladas para la población de pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Con este fin, la Sociedad Austriaca de Accidentes Cerebrovasculares, en cooperación con la Sociedad Austriaca de Neurología, la Sociedad Austriaca de Neurorrehabilitación y la Sociedad Austriaca de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática, ha formulado un documento de posición basado en la evidencia que aborda el manejo del delirio en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. El artículo describe recomendaciones prácticas sobre los tres pilares de la atención en pacientes con accidente cerebrovascular y delirio: 

(a) Se describen los aspectos clave de la prevención del delirio, incluidos los factores de riesgo de delirio específicos del accidente cerebrovascular y las puntuaciones de predicción del delirio. Además, se presenta un paquete de prevención no farmacológica del delirio. 

(b) El artículo proporciona recomendaciones sobre el momento y la frecuencia de la detección del delirio para garantizar un diagnóstico temprano de delirio en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Además, informa sobre el uso de diferentes herramientas de detección del delirio en poblaciones con accidente cerebrovascular. 

(c) Se presenta una descripción general de las estrategias de tratamiento no farmacológico y farmacológico en pacientes con delirio y accidente cerebrovascular agudo y se resume como declaraciones de recomendaciones clave.

(Circulation) Efectos de la tirzepatida sobre la trayectoria clínica de pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección conservada y obesidad.

 https://www.ahajournals.org/

Antecedentes: Los pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección preservada (ICFEp) y obesidad presentan una discapacidad significativa y sufren exacerbaciones frecuentes de la insuficiencia cardíaca. Planteamos la hipótesis de que la tirzepatida, un agonista de acción prolongada de los receptores del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa y del péptido similar al glucagón-1, mejoraría un conjunto integral de criterios de valoración clínicos, incluidas las mediciones del estado de salud, la capacidad funcional, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio, el bienestar del paciente y la carga de medicación en estos pacientes.

Métodos: 731 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II-IV, fracción de eyección ≥50% e índice de masa corporal ≥30 kg/m2 fueron asignados aleatoriamente (doble ciego) a tirzepatida (titulada hasta 15 mg por vía subcutánea semanalmente) (n = 364) o placebo (n = 367), agregado al tratamiento de base durante una mediana de 104 semanas (Q1 = 66, Q3 = 126 semanas). Criterios de valoración primarios: tirzepatida redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y mejoró la puntuación clínica del cuestionario de miocardiopatía de Kansas City (KCCQ-CSS). El análisis ampliado actual incluyó análisis de sensibilidad de los puntos finales primarios, distancia de caminata de 6 minutos (6MWD), índice de estado de salud EQ-5D-5L, Impresión Global del Paciente sobre la Gravedad de la Salud General (PGIS), clase NYHA, uso de medicamentos para la insuficiencia cardíaca y un compuesto jerárquico basado en muerte por cualquier causa, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y cambios de 52 semanas en KCCQ-CSS y 6MWD.

Resultados: Los pacientes tenían una edad de 65,2 ± 10,7 años, el 53,8 % (n = 393) eran mujeres; IMC 38,2 ± 6,7 kg/m 2 , KCCQ-CSS 53,5 ± 18,5, 6MWD 302,8 ± 81,7 metros, y el 53 % (n = 388) había tenido un evento de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores. En comparación con placebo, la tirzepatida produjo un efecto beneficioso consistente en todos los compuestos de muerte y eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, analizados como tiempo hasta el primer evento (cocientes de riesgo 0,41-0,67). A las 52 semanas, la tirzepatida aumentó el KCCQ-CSS 6,9 puntos (IC del 95 %, 3,3; 10,6; P < 0,001), la 6MWD 18,3 metros (IC del 95 %, 9,9; 26,7; P < 0,001) y el EQ-5D-5L 0,06 (IC del 95 %, 0,03; 0,09; P < 0,001). El grupo de tirzepatida cambió a un PGIS más favorable (odds ratio proporcional 1,99 [IC del 95 %, 1,44, 2,76] y clase NYHA (odds ratio proporcional 2,26 [IC del 95 %, 1,54, 3,31], ambos P < 0,001) y requirió menos medicamentos para la insuficiencia cardíaca (P = 0,015). El amplio espectro de efectos se reflejó en los beneficios en el compuesto jerárquico (índice de victorias 1,63; IC del 95 %, 1,17, 2,28; P = 0,004).

Conclusiones: La tirzepatida produjo una mejora significativa e integral de la insuficiencia cardíaca en múltiples dominios complementarios; mejoró el estado de salud, la calidad de vida, la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y el bienestar; y redujo los síntomas y la carga de medicación en pacientes con ICFEp y obesidad.

"Perlas del curso": Cetoacidosis euglucémica. No solo los iSGLT2, los aGLP1, también.

 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Abstract

La cetoacidosis euglucémica es una emergencia aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por euglucemia, acidosis metabólica y cetonemia. Es un evento adverso bien reconocido en pacientes diabéticos que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (inhibidor de SGLT-2). Sin embargo, hay datos limitados sobre la cetoacidosis euglucémica relacionada con inhibidores de SGLT-2 en pacientes no diabéticos. El mecanismo detrás de la cetoacidosis euglucémica asociada a inhibidores de SGLT-2 implica un estado general de inanición o deficiencia relativa de insulina, que exacerba la cetonemia basal leve causada por esta clase de medicamentos mientras se mantiene la normoglucemia. La incidencia de cetoacidosis euglucémica probablemente aumentará con el uso creciente de inhibidores de SGLT-2 para varias indicaciones además de la diabetes mellitus tipo 2, predominantemente para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Reconocer los signos y síntomas de esta afección potencialmente mortal es esencial para tratarla de manera efectiva. Nuestro objetivo es revisar de manera exhaustiva la fisiopatología de la cetoacidosis euglucémica asociada con inhibidores de SGLT-2 y los factores de riesgo para la afección, revisar los datos disponibles y resumir los casos informados de cetoacidosis euglucémica en pacientes no diabéticos que tomaban inhibidores de SGLT-2. Nuestra búsqueda bibliográfica identificó cinco artículos con seis casos de cetoacidosis euglucémica en pacientes no diabéticos que tomaban inhibidores de SGLT-2 por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El factor de riesgo común en cinco de los seis casos fue la disminución de la ingesta oral debido a una enfermedad aguda, ayuno o un estado perioperatorio.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/

El péptido similar al glucagón-1 es una incretina endógena que desempeña un papel activo en la pérdida de peso y la hipoglucemia. La dulaglutida es un agonista del receptor del péptido similar al glucagón-1 de acción prolongada (GLP-1RA), que ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 (DT2). Los GLP-1RA pueden aumentar la secreción de insulina e inhibir la liberación de glucagón, lo que conduce a una disminución de los niveles de glucosa en sangre en el cuerpo. Específicamente, los GLP-1RA controlan los niveles de glucosa en sangre posprandial al inhibir la producción de glucosa hepática y retrasar el vaciamiento gástrico. Sin embargo, se debe prestar atención a las reacciones adversas gastrointestinales. Actualmente hay algunos casos de GLP-1RA que causan cetoacidosis diabética (CAD).

AJKD. AINE en la ERC: ¿son seguros?.

 https://www.ajkd.org/

Abstract

El manejo del dolor en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es un desafío por muchas razones. Estos pacientes tienen una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos debido a la alteración del metabolismo y la excreción de los mismos, y hay datos de seguridad limitados para su uso en esta población a pesar de una alta carga de dolor. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) han sido considerados durante mucho tiempo como peligrosos para su uso en pacientes con ERC debido a su riesgo de nefrotoxicidad y, por lo tanto, se han utilizado con mayor frecuencia clases alternativas de analgésicos, incluidos los opioides, para el control del dolor en esta población. Dados los riesgos bien establecidos que plantean los opioides y otros analgésicos, se justifica una mayor caracterización del riesgo que plantean los AINE en pacientes con ERC. El uso de AINE se ha asociado con lesión renal aguda, pérdida progresiva de la tasa de filtración glomerular en la ERC, alteraciones electrolíticas e hipervolemia con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión. El riesgo de estos síndromes de nefrotoxicidad se modifica en función de muchas comorbilidades, factores de riesgo y características del uso, y en pacientes con enfermedad renal crónica, el riesgo difiere entre los niveles de tasa de filtración glomerular. En esta revisión, ofrecemos recomendaciones para el uso cauteloso de los AINE en la población con enfermedad renal crónica después de una cuidadosa consideración de estos factores de riesgo de forma individualizada.

Factores de riesgo de nefrotoxicidad por AINE

Nota: El riesgo que presenta la enfermedad renal se describe en la Figura 3 ; excluido de esta tabla.

Abreviaturas: AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroide; ASRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; ATR, acidosis tubular renal; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; ERC, enfermedad renal crónica.

Lesión renal aguda

•

Depleción real del volumen circulante

⋄

Inducida por el ejercicio, diarrea, vómitos, diuresis excesiva, mala ingesta oral.

•

Depleción efectiva del volumen circulante

⋄

Síndrome nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia

•

Exposición a dosis acumuladas elevadas

•

Inhibidores de la calcineurina concurrentes y otros vasoconstrictores

•

Terapia concurrente con inhibidores del sistema RAAS, diuréticos o ambos

Hipercalemia

•

Uso concomitante de medicamentos que promueven la hipercalemia

⋄

Inhibidores del RAAS, trimetoprima, heparina, otros fármacos

•

Exposición a radiocontraste con inhibidor concomitante del RAAS

•

Edad > 65 años

•

Hipoaldosteronismo hiporreninémico

•

Tipo 4 RTA

Hiponatremia

•

Depleción real o efectiva del volumen circulante (descrita anteriormente)

•

Condiciones asociadas al SIADH

•

Aumento de la ingesta de agua libre ± aumento de las pérdidas de sodio (por ejemplo, con ejercicio extremo)

•

Uso de tiazidas en pacientes de edad avanzada

Hipervolemia

•

Afecciones comórbidas subyacentes que promueven la avidez de sodio, incluidas la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico

Hipertensión empeorada

•

Hipertensión subyacente, incluido el tratamiento eficaz

•

Estados hiporreninémicos, como los observados en ancianos y en pacientes con diabetes mellitus

Progresión de la enfermedad renal crónica

•

Edad > 65 años

•

Exposición a dosis acumuladas elevadas

•

Arteriopatía coronaria

•

Analgésicos combinados (prohibidos).

(NEJM) Seguridad y eficacia de la espironolactona en pacientes que han sufrido un IAM.

 https://www.nejm.org

Se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tras un infarto de miocardio. No está claro si el uso sistemático de espironolactona es beneficioso después de un infarto de miocardio. 

Métodos En este ensayo multicéntrico con un diseño factorial de 2 por 2, asignamos aleatoriamente a pacientes con infarto de miocardio que se habían sometido a una intervención coronaria percutánea para que recibieran espironolactona o placebo y colchicina o placebo. Los resultados del ensayo con espironolactona se informan aquí. Los dos resultados primarios fueron una combinación de muerte por causas cardiovasculares o insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento, evaluada como el número total de eventos; y una combinación de la primera aparición de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento o muerte por causas cardiovasculares. También se evaluó la seguridad. 

Resultados Inscribimos a 7062 pacientes en 104 centros en 14 países; Se asignaron 3537 pacientes para recibir espironolactona y 3525 para recibir placebo. En el momento de nuestros análisis, se desconocía el estado vital de 45 pacientes (0,6%). Para el primer resultado primario, hubo 183 eventos (1,7 por 100 pacientes-año) en el grupo de espironolactona en comparación con 220 eventos (2,1 por 100 pacientes-año) en el grupo de placebo durante un período de seguimiento medio de 3 años (cociente de riesgos ajustado por riesgo competitivo de muerte por causas no cardiovasculares, 0,91; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,69 a 1,21; P = 0,51). Con respecto al segundo resultado primario, se produjo un evento en 280 de 3537 pacientes (7,9%) en el grupo de espironolactona y 294 de 3525 pacientes (8,3%) en el grupo placebo (cociente de riesgo ajustado por riesgo competitivo, 0,96; IC del 95%, 0,81 a 1,13; P = 0,60). Se notificaron eventos adversos graves en 255 pacientes (7,2%) en el grupo de espironolactona y 241 (6,8%) en el grupo placebo. Conclusiones Entre los pacientes con infarto de miocardio, la espironolactona no redujo la incidencia de muerte por causas cardiovasculares o de insuficiencia cardíaca nueva o empeorada ni la incidencia de un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca nueva o empeorada.

La semFYC, en el Día Europeo del Uso Prudente de Antibióticos: Recomendaciones clave para el manejo racional de infecciones en personas mayores.

 https://www.semfyc.es/

“El conjunto de facultativos debe tener en cuenta que la inmuno senescencia no justifica la prescripción preventiva de antibióticos en personas ancianas ante el riesgo de desarrollo de complicaciones de procesos víricos”, así de contundente y conforme a la evidencia se manifiestan desde el Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), en el contexto del Día Europeo del Uso Prudente de Antibióticos, que se conmemora hoy. En este marco, lanza un conjunto de recomendaciones dirigidas específicamente al manejo racional de infecciones en personas mayores. Este documento aborda, desde una perspectiva basada en la evidencia, la necesidad de prevenir el uso inadecuado de antibióticos para reducir la resistencia antimicrobiana, mejorar los resultados clínicos y proteger la salud de esta población vulnerable.
 
El aumento indiscriminado de la prescripción de antibióticos de amplio espectro, particularmente en personas mayores, plantea serios riesgos para la salud pública. Este grupo poblacional, que suele presentar infecciones con síntomas atípicos y coexistencia de comorbilidades, enfrenta mayores tasas de efectos adversos y complicaciones asociadas al uso innecesario de antimicrobianos. En este contexto, el documento de la semFYC ofrece un enfoque integral para minimizar estos riesgos mediante una estrategia de manejo responsable y ajustado a las características clínicas de cada caso.
 
El documento subraya la importancia de entender que a partir de los 65 años, aproximadamente,  hay  “mayor riesgo de condiciones de salud relacionadas con la edad, aunque esto no necesariamente implica una pérdida significativa de funcionalidad o independencia”. Pero, además, a medida que se envejece se ha de tener en cuenta la mayor incidencia de fragilidad, dependencia funcional y requerimientos de cuidados más complejos, por ello “resulta esencial adaptar las estrategias clínicas y terapéuticas a las particularidades de este grupo poblacional, asegurando un abordaje más eficaz y adecuado a sus necesidades específicas”, explica el documento.
 
Evitar el uso intuitivo y reducir la pauta
El documento reflexiona sobre las prácticas clínicas  en las consultas médicas de los distintos niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud, así como en los entornos de residencias geriátricas. La percepción en todos los entornos es  que “las infecciones en mayores suelen presentarse con manifestaciones atípicas, como deterioro funcional o mental sin fiebre ni otros signos clásicos de infección, y suele iniciarse el tratamiento sin un diagnóstico claro”. Para el Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas “iniciar tratamientos empíricos sin un diagnóstico claro no solo puede ser ineficaz, sino también peligroso”. El documento enfatiza la necesidad de un diagnóstico riguroso antes de recurrir a antibióticos.
 
Las pautas largas de prescripción también son el foco de su análisis y de hecho se hace hincapié en la evidencia sustentada por “estudios recientes que destacan que los tratamientos más cortos (≤7 días) son igual de efectivos que pautas prolongadas en infecciones comunes, como neumonías o infecciones urinarias, y reducen los efectos adversos y el riesgo de resistencia”.
 
Desde un punto de vista clínico y en base a la evidencia el documento también analiza qué tipo de antimicrobiano debería administrarse en cada caso.
 
Manejo de infecciones específicas
Más allá de prescripciones específicas, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC señala tres situaciones  clínicas en las que, específicamente en colectivos de personas ancianas, se debe ser especialmente cauteloso  al prescribir fármacos antimicrobianos.

1. En cuanto al manejo de las infecciones, es importante destacar que en el caso de las infecciones respiratorias, como la bronquitis aguda, la mayoría de las veces de origen viral, no se recomienda el uso de antibióticos salvo en situaciones donde haya complicaciones bacterianas confirmadas.
2. Respecto a las infecciones urinarias, el tratamiento de la bacteriuria asintomática en personas mayores que no utilizan sonda urinaria resulta innecesario y puede contribuir al desarrollo de resistencias antimicrobianas. Asimismo, el uso profiláctico de antibióticos durante los cambios de sonda urinaria no está indicado en ausencia de infección activa.
3. Por otro lado, en el manejo de las úlceras por presión, el uso de antibióticos debe limitarse exclusivamente a casos en los que existan signos claros de infección sistémica, mientras que las úlceras colonizadas sin infección activa deben tratarse mediante cuidados locales, como limpieza adecuada y desbridamiento.

El documento resalta que el uso prudente de antibióticos implica priorizar tratamientos dirigidos y ajustar las decisiones terapéuticas a las características específicas de cada paciente, promoviendo alternativas no farmacológicas cuando sea posible.
 
 

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