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Es importante completar una evaluación de riesgo individual para su paciente y aplicar los principios de prescripción durante el embarazo al tomar decisiones sobre el tratamiento. Compruebe si el equipo de especialistas ya ha completado una evaluación de riesgos.
El dolor severo o crónico no tratado o tratado de manera inadecuada puede tener efectos adversos en la madre y, por lo tanto, en el feto.
Manejo no farmacológico
Se recomienda un enfoque escalonado, comenzando con medidas no farmacológicas, si corresponde, antes de considerar un medicamento.
- Compresas frías y calientes, TENS, programas de tratamiento del dolor y fisioterapia
Manejo farmacológico
Si las medidas no farmacológicas son ineficaces o inadecuadas, se puede considerar la analgesia oral a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible.
La elección del analgésico debe guiarse por las recomendaciones de tratamiento para el mismo tipo o intensidad de dolor en pacientes no embarazadas, pero deberá tener en cuenta los posibles riesgos para el feto. No todos los analgésicos recomendados en las escaleras del dolor son adecuados para su uso durante o en ciertas etapas del embarazo.
Evite el uso de medicamentos en el primer trimestre siempre que sea posible: el período de mayor susceptibilidad a los efectos teratogénicos (es decir, malformaciones) suele ser las primeras 12 semanas de embarazo.
Directrices
No existen pautas específicas para el manejo del dolor durante el embarazo. Verifique si hay orientación local en su área.
Siga las recomendaciones analgésicas en las escaleras del dolor de uso común, como el NICE Clinical Knowledge Summary Analgesia, teniendo en cuenta los riesgos para el feto de analgésicos específicos.
Opciones de tratamiento
Paracetamol
El paracetamol es la analgesia de elección para el dolor leve a moderado en el embarazo.
AINE
El ibuprofeno es el AINE preferido durante el embarazo.
Primer trimestre
Los AINE se pueden usar si es necesario, particularmente para el dolor inflamatorio en el primer trimestre.
Semana 20 de embarazo
Evite el uso de AINE sistémicos a partir de la semana 20 de embarazo, a menos que sea clínicamente necesario. Use la dosis efectiva más baja durante el período más corto, que generalmente no es más de tres días.
Una alerta de seguridad de medicamentos de la MHRA destaca el riesgo de oligohidramnios (líquido amniótico bajo) y disfunción renal fetal por el uso prolongado de AINE a partir de la semana 20 de embarazo.
En el caso de los AINE tópicos (geles y cremas que contienen AINE), siga las contraindicaciones y advertencias de la información del producto en relación con el embarazo.
Semana 28 de embarazo
No use AINE sistémicos a partir de la semana 28 de embarazo. Esto se debe a los riesgos de cierre prematuro del conducto arterioso y disfunción renal en el feto, así como al aumento del tiempo de sangrado materno y a la reducción de las contracciones uterinas durante el parto.
En el caso de los AINE tópicos (geles y cremas que contienen AINE), siga las contraindicaciones y advertencias de la información del producto en relación con el embarazo.
Opiáceos
A continuación se proporciona información para guiar la elección de opioides individuales, sin ningún orden de preferencia.
El uso de opioides en cualquier etapa del embarazo generalmente no se consideraría como motivo médico para la interrupción del embarazo.
Opioides débiles
Considere primero los opioides débiles (codeína o dihidrocodeína) con paracetamol para el dolor leve a moderado, teniendo en cuenta el riesgo para el feto.
Opioides fuertes
Considere la posibilidad de tomar opioides fuertes para el dolor más intenso, teniendo en cuenta el riesgo para el feto.
Ejemplos de opioides fuertes son la buprenorfina, el fentanilo, la morfina, la oxicodona y el tramadol.
Codeína
El opioide débil codeína se puede usar cuando el paracetamol no ha sido efectivo. Hay más datos disponibles sobre el embarazo en comparación con el otro opioide débil, la dihidrocodeína.
La duración del tratamiento requerido puede influir en la elección del opioide débil utilizado en el embarazo, ya que la codeína está contraindicada durante la lactancia. Esto se debe a la preocupación por la toxicidad de la codeína y su metabolito, la morfina, para el lactante. Consulte nuestro contenido sobre el uso de codeína, dihidrocodeína o tramadol durante la lactancia para obtener más información.
Riesgo de malformaciones
La mayoría de los datos sobre la codeína en el embarazo (cualquier trimestre), aunque limitados, no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones fetales. Se han reportado posibles asociaciones con malformaciones respiratorias, espina bífida y malformaciones cardíacas después de la exposición en el primer trimestre.
Dihidrocodeína
La dihidrocodeína tiene una eficacia analgésica similar a la codeína. Las dosis más altas pueden proporcionar un alivio adicional del dolor en comparación con la codeína, pero esto puede ser a costa de más náuseas y vómitos.
Riesgo de malformaciones
No hay datos publicados sobre la seguridad de la dihidrocodeína en el embarazo humano, aunque se ha utilizado sin efectos adversos aparentes durante varios años. Se espera que los riesgos sean similares a los de la codeína.
Buprenorfina
La buprenorfina es un opioide semisintético fuerte que solo activa parcialmente los receptores opioides.
Riesgo de malformaciones y otras complicaciones
Los datos limitados sobre la buprenorfina en el embarazo no indican asociaciones con malformaciones congénitas, muerte fetal, parto prematuro o bajo peso del lactante al nacer. Sin embargo, no se puede excluir un mayor riesgo.
Fentanilo
El fentanilo es un analgésico opioide muy potente.
Los datos muy limitados disponibles son insuficientes para evaluar el riesgo de teratogenicidad u otros resultados del embarazo. La monografía sobre fentanilo de UKTIS tiene información más detallada sobre los resultados del embarazo.
Morfina
La morfina sigue siendo el analgésico opioide más utilizado para el dolor intenso, aunque con frecuencia causa náuseas y vómitos. La guía del RCOG sugiere que la morfina se puede tomar durante todas las etapas del embarazo a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible.
Riesgo de malformaciones y otras complicaciones
No hay pruebas sólidas de un mayor riesgo de malformación; Se ha sugerido una posible asociación con el estrabismo infantil (un defecto visual), pero no se ha confirmado.
Algunos estudios sugieren una posible asociación entre la morfina en el embarazo y la alteración del crecimiento fetal y un mayor riesgo de parto prematuro.
Oxicodona
La oxicodona tiene un perfil de eficacia y efectos secundarios similar al de la morfina. Se usa comúnmente como medicamento de segunda línea si la morfina no se tolera o es ineficaz.
Riesgo de malformaciones y otras complicaciones
No hay indicios de que la oxicodona en las primeras etapas del embarazo aumente las tasas de malformación, pero no se pueden excluir los riesgos. Un estudio sugirió una posible asociación entre la estenosis de la válvula pulmonar y la exposición a la oxicodona en el primer trimestre, pero esto requiere confirmación. La monografía de oxicodona de UKTIS informa de un estudio de más de 2,000 embarazos expuestos que encontró que la exposición a la oxicodona en el primer y segundo trimestre se asoció con un pequeño aumento en el riesgo de parto prematuro (riesgo absoluto ~ 10% frente a riesgo de fondo ~ 7%).
Tramadol
El tramadol se usa para tratar el dolor moderado a severo y tiene menos de los efectos secundarios típicos de los opioides (depresión respiratoria, estreñimiento y potencial de adicción), aunque se han reportado reacciones psiquiátricas. Reserve el uso de tramadol en el embarazo donde otros analgésicos alternativos hayan sido ineficaces.
Riesgo de malformaciones y otras complicaciones
Se han identificado, pero no confirmado, posibles asociaciones entre la exposición en el primer trimestre y los defectos cardiovasculares y un defecto del pie (talipes equinovarus). La mayoría de los datos sobre los riesgos de malformación congénita después de la exposición al tramadol en el primer trimestre son tranquilizadores y no indican asociaciones con el aborto espontáneo o el parto prematuro.
Seguimiento en el embarazo
Materno
Los opioides pueden exacerbar el estreñimiento, las náuseas y los vómitos, que ya pueden ser un problema en las mujeres embarazadas.
Fetal
El uso de AINE más allá de las 20 semanas de embarazo puede aumentar el riesgo de complicaciones fetales y requerir un seguimiento prenatal adicional, según lo descrito por la MHRA.
Por lo general, el uso de codeína y dihidrocodeína no justificaría ningún control fetal adicional en ninguna etapa del embarazo, a menos que estén presentes otros factores de riesgo.
Los embarazos complicados por dolor intenso o aquellos que reciben opioides a largo plazo pueden requerir monitoreo fetal adicional o investigaciones prenatales. Esto debe evaluarse caso por caso.
Neonatal
Las complicaciones de la retirada neonatal pueden ocurrir con el uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo. El uso de cualquier opioide durante el embarazo, especialmente si se ha utilizado a largo plazo y/o alrededor del momento del parto, confiere un riesgo de depresión respiratoria neonatal.
El Servicio de Información Teratológica del Reino Unido (UKTIS) proporciona una visión general sobre el tratamiento del dolor en el embarazo, incluido el dolor neuropático; e información más detallada sobre los resultados del embarazo para muchos analgésicos comunes, incluidos el paracetamol, los AINE, el ibuprofeno, la codeína o dihidrocodeína, la buprenorfina, el fentanilo, la morfina, la oxicodona y el tramadol.
