(Br J Psychiatry) Eficacia de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la calidad de vida de las personas con demencia.

 https://www.cambridge.org

Las personas con demencia (PcD) y sus cuidadores a menudo consideran que mantener una buena calidad de vida (QoL) es más importante que las mejoras en la cognición u otros síntomas de la demencia. Existe la necesidad clínica de identificar intervenciones que puedan mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad. Actualmente no existen directrices basadas en la evidencia para ayudar a los médicos, los pacientes y los responsables políticos a tomar decisiones informadas sobre la calidad de vida en la demencia.

Objetivos

Realizar la primera revisión sistemática exhaustiva de todos los estudios que investigaron la eficacia de cualquier intervención farmacológica o no farmacológica para mejorar la CV de la PcD.

Método

Nuestro equipo de revisión identificó los estudios elegibles mediante una búsqueda exhaustiva en nueve bases de datos. Completamos la evaluación de la calidad, extrajimos los datos relevantes y realizamos la evaluación GRADE de los estudios elegibles. Se realizaron metanálisis cuando tres o más estudios investigaron una intervención para mejorar la CV de las PcD.

Resultados

Se examinaron 14 389 resúmenes y se incluyeron 324 estudios elegibles. Nuestro metanálisis confirmó la evidencia de nivel 1 que apoya el uso de la terapia de estimulación cognitiva grupal para mejorar la CV (diferencia de medias estandarizada 0,25; P = 0,003) de PcD. Nuestra síntesis de datos narrativos reveló evidencia de nivel 2 que respalda 42 intervenciones no farmacológicas, incluidas las basadas en la rehabilitación cognitiva, la reminiscencia, la terapia ocupacional, los robots, el ejercicio o la musicoterapia. La evidencia actual que apoya el uso de cualquier intervención farmacológica para mejorar la CV en la demencia es limitada.

Conclusiones

La evidencia actual pone de manifiesto la importancia de las intervenciones no farmacológicas y de la atención multidisciplinar para apoyar la CV de las PcD. Se debe priorizar la CV a la hora de acordar los planes de atención. Se necesitan con urgencia más investigaciones que se centren en los resultados de la CV y que investiguen las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas combinadas.

Br J Sports Med. Asociaciones entre actividad física reducida y demencia leve.

https://bjsm.bmj.com/content/59/5/325

El deterioro cognitivo, a menudo, conduce a la demencia. Es importante identificar los factores de riesgo modificables, porque un retraso de 5 años en su aparición podría reducir a la mitad la prevalencia de demencia. Sin embargo, casi toda la evidencia sobre factores de riesgo potencialmente modificables para el deterioro cognitivo proviene de estudios en países de altos ingresos.

Estudios de cohorte prospectivos sugieren que la actividad física en el tiempo libre es un factor de riesgo modificable importante para el deterioro cognitivo y la demencia. El "guerrero de fin de semana" participa en una o dos sesiones de deporte o ejercicio por semana y puede ser particularmente importante investigar los beneficios de este patrón en América Latina, pues la falta de tiempo es una barrera importante para la actividad física en la región.

El objetivo principal del presente análisis fue investigar las asociaciones del patrón de actividad física del guerrero de fin de semana con la demencia leve en un estudio prospectivo de la Ciudad de México. Katzmarzyk y col. estimaron que la carga de demencia atribuible a la baja actividad física era de aproximadamente el 10 % en los países occidentales de altos ingresos, y del 11 % en América Latina.

Métodos

Participantes. Se llevaron a cabo entrevistas puerta a puerta de 1995 a 1997 para recopilar un registro de todos los hogares en los distritos de Coyoacán e Iztapalapa en la Ciudad de México. Luego, los equipos visitaron los hogares y reclutaron al menos a un participante ≥ 35 años del 94 % de los hogares elegibles. La encuesta de referencia se realizó de 1998 a 2004, la re-encuesta se llevó a cabo de 2015 a 2019 y se hizo un seguimiento de la mortalidad hasta el 31 de diciembre de 2020.

Exposición. La exposición fue la actividad física en el tiempo libre, término amplio que incluye deporte y ejercicio. Se crearon cuatro grupos de exposición basados en las preguntas. El grupo "sin deporte o ejercicio" incluyó a aquellos que no hacían ejercicio ni practicaban deportes. El grupo de "guerreros de fin de semana" incluyó a aquellos que hacían ejercicio o practicaban deportes hasta una o dos veces por semana. El grupo de "activos regularmente" incluyó a aquellos que hacían ejercicio o practicaban deportes tres o más veces por semana. También se incluyó un grupo combinado de guerreros de fin de semana y activos regularmente.

Resultado. El Mini Examen de Estado Mental (MMSE, por sus siglas en inglés) es probablemente la herramienta más utilizada para detectar deterioro cognitivo y demencia en adultos mayores. El MMSE se administró en una nueva encuesta en el Estudio Prospectivo de la Ciudad de México y se utilizaron puntos de corte para la demencia leve de ≤22 y ≤23 en los análisis principales.

Resultados

Los datos de 10 033 (99 %) participantes en la nueva encuesta se incluyeron en el análisis, después de excluir a 31 que no completaron el MMSE, 77 que tenían antecedentes de demencia y 2 que tenían valores faltantes para la actividad física. La edad promedio fue de 51 años en aquellos que reportaron no practicar deporte ni ejercicio y fue similar en los guerreros de fin de semana y los regularmente activos. La proporción de mujeres fue de 73 % en aquellos que reportaron no practicar deporte ni ejercicio y menor en los otros grupos. La proporción sin educación fue del 13 % en aquellos que reportaron no practicar deporte ni ejercicio y fue solo del 6 % en los guerreros de fin de semana y los regularmente activos.

La proporción en el tercil de ingresos más bajo fue del 51 % en aquellos que reportaron no practicar deporte ni ejercicio, 31 % en los guerreros de fin de semana y 46 % en los regularmente activos. La proporción de fumadores fue más alta en los guerreros de fin de semana. Tres cuartas partes de los participantes estaban casados o en pareja. El 3 % de los participantes informó dormir menos de 5 horas o más de 10 horas por noche. La frecuencia de consumo de frutas y verduras tendió a ser mayor en los guerreros de fin de semana y aún mayor en los activos regularmente. La proporción de quienes bebían alcohol al menos una vez por semana fue más alta en los guerreros de fin de semana. La presión arterial sistólica y el IMC fueron similares en aquellos que participaban y no practicaban deporte o ejercicio.

La puntuación media del MMSE en la nueva encuesta fue de 24,5 en aquellos que informaron no practicar deporte ni ejercicio al inicio, 25,8 en los guerreros de fin de semana y 25,6 en los activos regularmente. La prevalencia de demencia leve en la segunda encuesta fue del 26 % en aquellos que no practicaban deporte ni ejercicio al inicio, del 14 % en los que hacían deporte los fines de semana y del 18,5 % en los que hacían actividad física regularmente, cuando se definió como una puntuación MMSE de ≤22. La prevalencia de demencia leve fue del 30 % en aquellos que no practicaban deporte ni ejercicio al inicio, 20 % en los guerreros de fin de semana y 22 % en los regularmente activos cuando se definió como una puntuación MMSE de ≤23.

Se hizo un seguimiento de los participantes durante una media (DE) de 16,2 (2,1) años y hubo 2400 casos de demencia leve durante 162 538 años-persona de seguimiento. En comparación con el grupo que no informó ningún deporte o ejercicio, el cociente de riesgo para la demencia leve fue de 0,75 (IC 95 %: 0,61 a 0,91) en el grupo de guerreros de fin de semana, 0,89 (IC 95%: 0,78 a 1,02) en el grupo de actividad regular y 0,84 (IC 95 %: 0,75 a 0,95) en el grupo combinado después del ajuste por factores de confusión.

Con el mismo análisis considerando una puntuación ≤23 en el MMSE, hubo 2856 casos de demencia leve. En comparación con el grupo que no informó de ningún deporte o ejercicio, el cociente de riesgo para la demencia leve fue de 0,87 (IC 95 %: 0,74 a 1,03) en el grupo de los guerreros de fin de semana, 0,88 (IC 95 %: 0,78 a 1,00) en el grupo de actividad regular y 0,88 (IC 95%: 0,79 a 0,98) en el grupo combinado después del ajuste de los factores de confusión.

Se estimó la fracción atribuible de población para actividad física baja en el tiempo libre ajustada por los factores de confusión. Si la demencia leve se define como una puntuación ≤22 en el MMSE, teóricamente el 13 % (IC 95 %: 5 % a 21 %) de los casos se eliminarían si todos los adultos de mediana edad participaran en un deporte o hicieran ejercicio una o dos veces por semana o con mayor frecuencia. Si se considera una puntuación ≤23, teóricamente se eliminarían el 10 % (IC 95 %: 2 % a 18 %) de los casos.

En las asociaciones de los patrones de actividad física al inicio con la cognición en la nueva encuesta estratificada por sexo, los cocientes de riesgo fueron similares en hombres y mujeres. Cuando la demencia leve se definió como una puntuación ≤22 en el MMSE, el cociente de riesgo fue de 0,73 (IC 95 %: 0,51 a 1,03) en los hombres y de 0,75 (IC 95 %: 0,59 a 0,96) en las mujeres que eran guerreros de fin de semana después del ajuste por factores de confusión. De manera similar, cuando la demencia leve se definió como una puntuación ≤23, el cociente de riesgo fue de 0,88 (IC 95 %: 0,66 a 1,17) y de 0,87 (IC del 95 %: 0,70 a 1,07), respectivamente.

Al evaluar las asociaciones de los patrones de actividad física al inicio con la cognición en la segunda encuesta estratificada por las puntuaciones alternativas del MMSE de 21-24 para demencia leve y de 13-20 para demencia moderada, hubo poca evidencia de que la actividad física estuviera asociada con la demencia leve y alguna evidencia de asociación con la demencia moderada cuando se utilizó un rango de puntuaciones para definir la afección. Por ejemplo, en comparación con el grupo que no informó practicar deporte ni ejercicio, el cociente de riesgo para la demencia moderada fue de 0,69 (IC 95 %: 0,53 a 0,92) en el grupo de los guerreros de fin de semana y de 0,83 (IC 95 %: 0,71 a 0,98) en el grupo combinado después del ajuste por factores de confusión.

Discusión

• Se halló que el patrón de actividad física de fin de semana y el patrón de actividad física regularmente activa se asociaron con reducciones similares en los riesgos de demencia leve después del ajuste por factores de confusión.

• Se halló que alrededor del 10 % de los casos se eliminarían si todos los adultos de mediana edad participaran en deportes o hicieran ejercicio una o dos veces por semana o con más frecuencia.

Estudios de cohorte prospectivos sugieren que la actividad física en el tiempo libre es un factor de riesgo modificable importante para el deterioro cognitivo y la demencia. Es alentador que el grupo de guerreros de fin de semana, el grupo regularmente activo y el grupo combinado se asociaran con riesgos reducidos en el presente estudio porque los patrones de actividad física pueden cambiar con el tiempo.

Es plausible que la actividad física mejore la salud cerebral y se han identificado varios mecanismos potenciales. El ejercicio puede aumentar las concentraciones de factores neurotróficos derivados del cerebro y la plasticidad cerebral. La actividad física también se asocia con un mayor volumen cerebral, una mayor función ejecutiva y una mayor memoria.

Estudios transversales en Europa y América del Norte sugieren que el patrón de actividad física de los guerreros de fin de semana se asocia con beneficios para la salud mental. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que muestra que el patrón de actividad física de los guerreros de fin de semana y el patrón de actividad física regularmente activa se asocian con reducciones similares en el riesgo de demencia leve.

Es particularmente alentador que el patrón de actividad física del fin de semana se asociara con un riesgo reducido de demencia leve tanto en hombres como en mujeres, porque la falta de tiempo es una barrera importante para la actividad física en todas las poblaciones.

En América Latina, hasta 8 de cada 10 adultos dicen que les gustaría hacer más deporte, y es razonable sugerir que más hombres y mujeres en la región harían ejercicio si supieran que participar en una o dos sesiones por semana se asocia con considerables beneficios para la salud cognitiva. Cientos de ciudades de América Latina ofrecen una actividad física gratuita cada fin de semana, conocida como Ciclovía Recreativa, en la que las carreteras están cerradas a los vehículos motorizados los domingos, quedando disponibles para caminantes, corredores y ciclistas.

Tan solo en México, el costo de la demencia es de alrededor de US$ 3776 millones por año. Si se supone que la demencia leve conduce a un cuadro más severo y que la fracción atribuible a la baja actividad física en el tiempo libre es de alrededor del 10 %, como se sugiere en este estudio, entonces se ahorrarían alrededor de US$ 377,6 millones por año si todos los adultos de mediana edad hicieran ejercicio una o dos veces por semana o con mayor frecuencia.

En cuanto a las limitaciones, el período de seguimiento relativamente largo hace que la causalidad inversa sea poco probable. Además, la actividad física, los antecedentes de demencia y otras variables fueron autoinformadas, lo que puede introducir sesgos.

Hubo poca evidencia de que la actividad física estuviera asociada con demencia leve y alguna evidencia de que la actividad física estuviera asociada con demencia moderada cuando se utilizaron rangos de puntajes del MMSE para definir las condiciones. Sin embargo, estos datos deben tratarse con cierta cautela porque existe un mayor riesgo de clasificación errónea cuando se utilizan varias categorías, en lugar de un único punto de corte.

Conclusiones

Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio de cohorte prospectivo que muestra que el patrón de actividad física del guerrero de fin de semana y el patrón de actividad física regular se asocian con reducciones similares en el riesgo de demencia leve. Este estudio tiene implicaciones importantes para la política y la práctica porque el patrón de actividad física del fin de semana puede ser una opción más conveniente para las personas ocupadas de todo el mundo

Am J Gastroenterol. Efecto del ejercicio y la dieta en el hígado graso no alcohólico

https://journals.lww.com/ajg

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) se ha convertido en la causa más común de enfermedad hepática crónica y afecta aproximadamente a 80 millones de personas en los Estados Unidos. El rápido aumento de la enfermedad hepática terminal y del carcinoma hepatocelular relacionado con la NAFLD y su fenotipo grave, la esteatohepatitis no alcohólica, resultó en una carga económica considerable y en estrés para los sistemas de salud en todo el mundo.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las neoplasias malignas se han identificado como las causas más comunes de muerte en los pacientes con NAFLD. Por lo tanto, identificar factores modificables del estilo de vida que incidan en las principales causas de mortalidad podría reducir potencialmente la carga poblacional.

La actividad física (AF) y la calidad de la dieta (CD) son factores de riesgo modificables que han demostrado estar fuertemente asociados con la NAFLD y con su gravedad.

Los estudios observacionales e intervencionistas han informado que un aumento de la AF, incluidas diferentes modalidades, y una mejor CD se asocian con un menor riesgo de NAFLD, de esteatohepatitis no alcohólica y de fibrosis avanzada.

En varios grandes estudios de cohortes prospectivos, la AF de intensidad moderada a vigorosa y una CD más alta, según lo evaluado por el índice de alimentación saludable (IAS), el índice de alimentación saludable alternativo (IASa) y la puntuación de los Enfoques dietéticos para detener la hipertensión se han asociado con una puntuación más baja del riesgo de enfermedades crónicas y mortalidad por todas las causas, relacionadas con enfermedades cardiovasculares y cáncer.

 

Métodos

Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 2011-2014, se incluyeron 3548 participantes con un índice de hígado graso ≥60. La AF se recopiló utilizando un acelerómetro triaxial de muñeca y se expresó como 2 métricas, utilizando unidades de resumen de movimiento independiente del monitor (MIMS): el promedio de MIMS diario, que representa el volumen, y el MIMS máximo de 30 minutos, que es el promedio de los más altos.

La CD fue evaluada con el IAS-2015. El seguimiento de la mortalidad se registró mediante la vinculación del Índice Nacional de Defunciones hasta el 31 de diciembre de 2019.

Resultados

Los análisis revelaron una asociación no lineal dependiente de la dosis de la AF (volumen e intensidad) con la mortalidad por todas las causas y una asociación lineal dependiente de la dosis de la CD con la mortalidad por todas las causas.

La dosis protectora máxima de volumen de AF se observó en 14 300 MIMS/min (HR ajustada: 0,20, IC del 95 %: 0,11–0,38). La dosis protectora máxima de intensidad de AF se observó en 54,25 MIMS/min (HR ajustada: 0,10, IC del 95 %: 0,05–0,23), más allá de la cual los riesgos de mortalidad se estabilizaron.

El IAS-2015 mostró su máximo efecto protector en 66,17 (HR ajustado: 0,54, IC del 95 %: 0,40–0,74).

Los niveles más altos de AF (volumen e intensidad) se asociaron con un menor riesgo de mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares, pero no con cáncer. Una dieta más saludable se relacionó con un riesgo reducido de mortalidad cardiovascular y de cáncer.

Conclusión

Entre los adultos estadounidenses con NAFLD, una mayor adherencia a patrones de alimentación más saludables y un mayor volumen total e intensidad de AF se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y por ECV.

Seguir patrones de alimentación más saludables también conferiría protección contra la mortalidad relacionada con el cáncer.

Los beneficios de supervivencia logrados con mayores niveles de CD y AF también se observaron en participantes sin NAFLD. En particular, el estudio actual ayudará a guiar la comprensión de los umbrales métricos de AF en MIMS/min, alineados con las tasas de supervivencia, utilizando datos de acelerometría de muñeca de vida libre de una muestra representativa a nivel nacional.

Mensaje final

Los datos sugieren que un mayor esfuerzo diario acumulado de actividad física y la mejor calidad de la dieta se asocian con una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas en adultos con enfermedad del hígado graso no alcohólico.

JAMA. US Preventive Services Task Force. Recomendaciones para el cribado de osteoporosis.

¿Qué recomienda la USPSTF?

► Cribado para osteoporosis en mujeres de 65 años o más (Recomendación grado B).

► Cribado para osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con menos de 65 años y 1 o más factores de riesgo para la enfermedad (Recomendación grado B).

► No realizar cribado para osteoporosis a los hombres, ya que no existe suficiente evidencia de su beneficio.

https://jamanetwork.com

¿Para qué población son las recomendaciones?

► Aplican para adultos mayores de 40 años, sin osteoporosis diagnosticada y sin historial previo de fracturas por fragilidad.

► No aplican para pacientes con osteporosis secundaria a enfermedades crónicas o secundaria al uso crónico de medicación.

¿Cómo implementarlas en la práctica?

► Realizar el cribado a las mujeres de 65 años o más con una medicion de la densidad ósea, mediante una absorciometría central de rayos X de energía dual.

► En las mujeres menores de 65 años, evaluar factores de riesgo para osteoporosis. Si hay uno o más presentes, evaluar a la paciente con alguna herramienta clínica de medición de riesgo para osteoporosis. Si tras la evaluación clínica se detecta riesgo aumentado, entonces solicitar una absorciometría central de rayos X de energía dual.

► En los hombres, queda a criterio clínico solicitar el cribado o no hacerlo. No existe evidencia de su beneficio.

La prevalencia de osteoporosis ajustada por edad es del 12,6 % entre los residentes estadounidenses de 50 años o más que viven en la comunidad. La prevalencia de osteoporosis es más alta entre las personas de 65 años o más (27,1 % en las mujeres y 5,7 % en los hombres).

La Organización Mundial de la Salud definió a la osteoporosis en mujeres de etnia blanca posmenopáusicas como la densidad ósea en la cadera o la columna lumbar que es 2,5 desviaciones estándar o menos (puntuación T ≤ –2,5) que la densidad mineral ósea media, medida en ese sitio, para una población de referencia de mujeres de etnia blanca sanas. Con el tiempo, dicha definición se convirtió en la norma de referencia para todos los grupos poblacionales y hasta para los hombres.

Por su parte, las fracturas por fragilidad (también conocidas como "de baja energía" o "de bajo traumatismo") son fracturas sufridas por una caída desde una altura de pie o más baja, que no causaría una fractura en la mayoría de las personas sanas. Además, la fractura osteoporótica mayor se define como una fractura de la cadera, la columna vertebral, la muñeca o el hombro.

Aclaración sobre mujeres posmenopáusicas menores de 65 años

Los médicos deben determinar primero, en este grupo poblacional, la presencia de factores de riesgo para osteoporosis y fracturas, que son los siguientes:

1. Bajo peso corporal.
2. Antecedentes parentales de fractura de cadera.
3. Tabaquismo.
4. Consumo excesivo de alcohol.

Para las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tengan uno o más de los factores de riesgo mencionados, la USPSTF recomienda aplicar una herramienta de evaluación de riesgos clínicos. Es decir, una que esté diseñada para identificar la osteoporosis o predecir el riesgo de fracturas y ayudar a decidir si se justifica el cribado.

FRAX es la herramienta de evaluación del riesgo de fractura más estudiada. Existen versiones específicas para cada país, que se han calibrado utilizando datos de incidencia y mortalidad de cada región geográfica. FRAX predice la probabilidad de fractura de cadera a 10 años o de fractura osteoporótica mayor, en personas de 40 a 90 años, mediante el uso de datos demográficos y clínicos solos o en combinación con la densidad mineral ósea medida en el cuello femoral.

Herramientas para el cribado

El cribado de la osteoporosis para prevenir fracturas debería ser, según la USPSTF, una medicion de la densidad ósea con absorciometría central de rayos X de energía dual, con o sin evaluación del riesgo de fractura. Los estudios de cohortes analizados indicaron que la repetición de estas pruebas en un intervalo de 4 a 8 años no producía una precisión adicional en la predicción de las fracturas.

Otras recomendaciones de la USPSTF

Se recomiendan intervenciones de ejercicio para prevenir las caídas en los adultos de 65 años o más. Ya en su declaración de 2018, la USPSTF desaconsejó la suplementación con 400 UI o menos de vitamina D y 1000 mg o menos de calcio en mujeres posmenopáusicas para prevenir fracturas.

Diferencias con otras guías

En 2023, la Canadian Task Force on Preventive Health Care recomendó evaluar el riesgo de fractura en las mujeres de 65 años o más con la herramienta FRAX para facilitar la toma de decisiones compartida sobre la farmacoterapia a implementar. En caso de optar por los fármacos, recomiendan solicitar una prueba de absorciometría central de rayos X de energía dual para reestimar el riesgo.

Por su parte, la guía de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, de 2020, recomienda evaluar el riesgo de fractura en todas las mujeres de 50 años o más y considerar la medición de la densidad ósea en función del perfil clínico de riesgo para fractura.

Finalmente, las directrices del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, de 2021, recomiendan la detección de la densidad mineral ósea con absorciometría central de rayos X de energía dual a partir de los 65 años en todas las mujeres y la detección selectiva en mujeres menores de 65 años que tienen un riesgo elevado de osteoporosis, según alguna herramienta de evaluación clínica.

(JAMA) Actualización de la Guía de la enfermedad venosa crónica MMII.

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Recomendaciones seleccionadas

• En pacientes con telangiectasias asintomáticas (venas subdérmicas de <1 mm de diámetro que se ven como líneas filiformes superficiales de color rojo o púrpura, también conocidas como "arañas vasculares") o venas reticulares (venas subdérmicas de 1-3 mm de diámetro que a menudo se alimentan de telangiectasias), la ecografía dúplex de las venas de las extremidades inferiores no debe realizarse de forma rutinaria. El control del peso, las medias de compresión y evitar estar de pie durante mucho tiempo pueden ser beneficiosos (declaración de consenso).

• Se recomienda la ecografía dúplex para evaluar el reflujo venoso en pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática de las extremidades inferiores (recomendación fuerte; calidad de evidencia [QOE] moderada).

• Para los pacientes con telangiectasias sintomáticas y venas reticulares, se recomienda la escleroterapia con líquido o espuma (recomendación fuerte; QOE moderada).

• Los pacientes con varices sintomáticas (venas subcutáneas dilatadas de ≥3 mm de diámetro) y reflujo venoso superficial de las venas safenas grandes y/o cortas que son candidatos para la intervención del procedimiento no requieren un ensayo de compresión de 3 meses antes de la intervención (recomendación fuerte; QOE moderada).

• Para las varices sintomáticas con reflujo en las venas safenas grandes, se recomienda la ablación endovenosa en lugar de la ligadura alta y el stripping (recomendación fuerte; QOE moderada).

European Heart Journal. Colesterol de lipoproteínas de baja densidad, proteína C reactiva y lipoproteína (a) cribado universal de una sola vez en la prevención primaria: el estudio EPIC-Norfolk.

Importancia de 3 biomarcadores para la predicción del riesgo CV

@escardio

c-LDL PCR alta sensibilidad Lp(a) Valor pronóstico independiente y aditivo de los 3 biomarcadores en un estudio a 20 años sobre la cohorte EPIC-Norfolk (n=17087 )

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Los datos recientes de una gran cohorte de mujeres estadounidenses respaldan firmemente la detección universal de una sola vez para el colesterol LDL, la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRus) y la lipoproteína(a) [Lp(a)] en la prevención primaria. Este estudio aborda la validez y generalización de esta novedosa estrategia de prevención primaria en una gran cohorte europea prospectiva de hombres y mujeres inicialmente sanos.

Métodos

Se midieron los niveles plasmáticos de colesterol LDL, hsCRP y Lp(a) al ingreso al estudio en 17 087 participantes del estudio EPIC-Norfolk que posteriormente fueron seguidos durante un período de 20 años para detectar eventos cardiovasculares adversos graves (MACE). Se calcularon los cocientes de riesgo (HR) ajustados por riesgo y multivariable y los intervalos de confianza (IC) del 95% para el MACE incidente en los quintiles de cada biomarcador y se buscaron pruebas de efectos independientes y aditivos a lo largo del tiempo.

Resultados

Durante los 20 años de seguimiento, se produjeron un total de 3249 MACEs. El aumento de los quintiles del colesterol LDL basal, la PCRus y la Lp(a) predijeron riesgos a 20 años; los HR ajustados multivariablemente en una comparación del quintil superior e inferior fueron 1,78 (IC 95%: 1,57-2,00) para el colesterol LDL, 1,55 (IC 95%: 1,37-1,74) para la PCRus y 1,19 (IC 95%: 1,07-1,33) para Lp(a). En comparación con los individuos sin elevaciones de biomarcadores, los HR ajustados multivariable para el MACE incidente fueron de 1,33, 1,68 y 2,41 para aquellos con uno, dos o tres biomarcadores en el quintil superior, respectivamente (todos P < 0,001). Cada biomarcador demostró contribuciones independientes al riesgo general y los hallazgos fueron consistentes en los análisis estratificados por sexo.

Conclusiones

Una sola medida combinada de colesterol LDL, hsCRP y Lp(a) entre hombres y mujeres europeos inicialmente sanos fue predictiva de MACE incidente durante un período de 20 años. Estos datos replican los hallazgos de una cohorte estadounidense reciente y respaldan firmemente el cribado universal de los tres biomarcadores en la prevención primaria.

(JAMA) Retraso óptimo en el inicio de la anticoagulación tras un ictus isquémico en pacientes con FA.

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Puntos clave

Pregunta: ¿Existe un día óptimo dentro de los primeros 14 días para iniciar la anticoagulación con un anticoagulante oral directo después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo asociado a fibrilación auricular?

Resultados En este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, adaptativo a la respuesta, ninguno de los 4 grupos cumplió con los criterios estadísticos como el día óptimo para el inicio del tratamiento. El grupo 1 (inicio de un anticoagulante oral directo 3-4 días después del accidente cerebrovascular asociado a fibrilación auricular para la prevención del accidente cerebrovascular secundario) no tuvo eventos isquémicos y la probabilidad posterior más alta (0,41) de ser óptimo para el inicio del tratamiento.

Significado Aunque no se identificó un día claramente superior para iniciar el uso de un anticoagulante oral directo, la evidencia sugiere que iniciar un anticoagulante oral directo antes es mejor que más tarde dentro de las primeras 2 semanas después del accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular.

Abstract

Importancia: Las guías de práctica clínica recomiendan el inicio de la anticoagulación dentro de las 2 semanas posteriores al ictus con fibrilación auricular. Se desconoce si existe un día de inicio óptimo dentro del período de 14 días que equilibre los riesgos de eventos embólicos recurrentes con los eventos hemorrágicos graves.

Objetivo: Determinar si existe un tiempo de demora óptimo para iniciar el tratamiento con un anticoagulante oral directo después de un accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular que minimice el riesgo de un resultado compuesto de eventos isquémicos o hemorrágicos.

Diseño, entorno y participantes Este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, pragmático y adaptativo a la respuesta, se llevó a cabo entre junio de 2017 y junio de 2023 en hospitales de cuidados intensivos de Texas e incluyó a pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado (diámetro mínimo de la lesión de 1,5 cm) con fibrilación auricular y se les recetó un anticoagulante oral directo dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular.

Intervención Dentro de los 3 a 4 días posteriores al accidente cerebrovascular isquémico asociado a la fibrilación auricular, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo para la fecha de inicio del tratamiento (el grupo 1 fue el día 3 o 4 después del inicio del accidente cerebrovascular; el grupo 2 fue el día 6; el grupo 3 fue el día 10; y el grupo 4 fue el día 14) con un anticoagulante oral directo para la prevención del accidente cerebrovascular secundario.

El resultado primario compuesto fue un evento isquémico (accidente cerebrovascular o embolia sistémica) o hemorrágico (hemorragia intracraneal sintomática o hemorragia sistémica grave) observado dentro de los 30 días posteriores al momento del inicio del accidente cerebrovascular índice. Se utilizaron probabilidades posteriores para estimar qué grupos de tiempo eran óptimos para el inicio del tratamiento y se recalcularon a intervalos predefinidos. Las asignaciones aleatorias se ajustaron para favorecer a los grupos con mayores probabilidades.

Resultados El ensayo reclutó y aleatorizó a 200 pacientes (50% eran mujeres; la mediana de edad fue de 75 años [IQR, 65-81 años]; 17,5% eran asiáticos, negros o de raza >1; 16,5% eran hispanos; la mediana de la puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud fue de 6,5 [IQR, 4-14]; y la mediana del diámetro de la lesión fue de 3,1 cm [IQR, 2,0-4,4 cm]). No se observaron eventos isquémicos para el grupo 1, 3 eventos para el grupo 2, 2 eventos para el grupo 3 y 2 eventos para el grupo 4. Se observó un evento hemorrágico en el grupo 1, 1 evento en el grupo 2, 1 evento en el grupo 3 y 0 eventos en el grupo 4. El grupo 1 tuvo una probabilidad posterior de 0,41 para ser el día óptimo para el inicio del tratamiento y fue de 0,26 para el grupo 2, 0,17 para el grupo 3 y 0,15 para el grupo 4. El uso de la aleatorización adaptativa de la respuesta fue factible y favoreció a los grupos con tiempos de inicio más tempranos para el uso de un anticoagulante oral directo.

Conclusiones y relevancia No se identificó un día claramente superior para iniciar el uso de un anticoagulante oral directo para la prevención secundaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero la evidencia sugiere que iniciar el uso de un anticoagulante oral directo de forma precoz es mejor que en momentos posteriores a las 2 primeras semanas tras el inicio del ictus.