Podría ser una nueva perspectiva considerar el valor de la terapia combinada costo-efectiva de una tiazolidinediona más un GLP-1RA en pacientes con DM2.
La terapia para la creciente población de adultos mayores con diabetes tipo 2 (DT2) es un desafío. El manejo clínico requiere una selección efectiva de agentes farmacológicos para lograr un mejor control glucémico y reducir los eventos cardiovasculares, la enfermedad renal crónica y otras complicaciones crónicas y agudas. Después de la debacle de la rosiglitazona, varias publicaciones 1-3 abordaron las preocupaciones de seguridad sobre la mortalidad general y cardiovascular asociada con las tiazolidinedionas para el tratamiento de la diabetes, lo que limitó su uso en los Estados Unidos y otros países. Sin embargo, en los últimos años, surgió un renovado interés por el uso de la tiazolidinediona pioglitazona, que puede tener un mejor perfil.
Li y sus colegas4 proporcionan un análisis sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento de la DT2 con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1RA) y tiazolidinedionas, solos y en terapia combinada, utilizando una cohorte retrospectiva de pacientes de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud de Taiwán (2009-2020). Descubrieron que, en comparación con los que no tomaban ninguno de estos agentes, los pacientes que recibían terapia combinada (GLP-1RA más tiazolidinediona) tenían un menor riesgo de mortalidad general, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares adversos graves. También encontraron un menor riesgo de infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca; Sin embargo, encontraron un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica e hipoglucemia con esta terapia combinada.
Estudios previos sugieren que la combinación de estos agentes puede proporcionar efectos sinérgicos para mejorar los resultados metabólicos y la salud cardiovascular, particularmente en pacientes con resistencia significativa a la insulina y obesidad. Las 5,6 GLP-1RAs pueden mitigar algunos de los efectos adversos de las tiazolidinedionas, como el aumento de peso y la retención de líquidos, mientras que las tiazolidinedionas pueden aumentar la acción de las GLP-1RAs en la mejora del control glucémico y lipídico. Los datos preliminares de estudios de cohortes pequeños y ensayos clínicos indican que la terapia combinada también puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares adversos graves, con énfasis en el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio.
Este informe también encontró que, en comparación con los pacientes que recibieron un GLP-1RA o una tiazolidinediona sola, los que recibieron terapia combinada tuvieron tasas más bajas (por 1000 personas-año) de mortalidad por todas las causas (29,8 o 43,3 frente a 14,4), mortalidad cardiovascular (2,6 o 4,4 frente a 1,5) y mortalidad no cardiovascular (27,2 o 38,9 frente a 13,0). Esto sugiere que la adición de un GLP-1RA puede mitigar las preocupaciones reportadas con la terapia con tiazolidinediona y potencialmente tener beneficios más allá del sistema cardiovascular. 4
Las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y el músculo esquelético al dirigirse a la resistencia a la insulina a través de la activación del receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-γ) y han demostrado posibles efectos protectores contra ciertos cánceres, como el cáncer de colon y pulmón. Sin embargo, la pioglitazona se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, potencialmente a través de la promoción de la carcinogénesis a través de la activación de PPAR-γ, lo que lleva a una mayor proliferación celular en el epitelio vesical. 7 Además, existe una preocupación sobre el aumento del riesgo de cáncer de páncreas con GLP-1RAs, pero hasta ahora su uso no ha mostrado una mayor incidencia de cáncer de páncreas o cualquier otro tipo de cáncer en humanos, como lo revisó recientemente la Asociación Americana de Diabetes. 8
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica9 ha proporcionado un algoritmo integral de tratamiento de la DT2 que incorpora la tiazolidinediona pioglitazona en las opciones para la prevención de las complicaciones de la diabetes, incluida la reducción del accidente cerebrovascular, basado en una revisión sistemática y metanálisis con 3 ensayos clínicos (IRIS, J-SPIRIT y PROactive). Encontraron que la pioglitazona se asoció con una tasa más baja de recurrencia de accidente cerebrovascular y un menor riesgo de eventos vasculares importantes. Del mismo modo, los Estándares de Atención en Diabetes10 de 2025 destacan el uso de pioglitazona para ayudar a mejorar el control, con menos riesgo de hipoglucemia, al tiempo que reduce la cantidad de insulina necesaria y reduce el costo del tratamiento. Todavía es necesario controlar las reacciones adversas porque las tiazolidinedionas pueden causar retención de líquidos, lo que aumenta el riesgo de edema pulmonar, particularmente en pacientes con insuficiencia cardíaca. Este efecto adverso se explica por la reabsorción de sodio inductora de tiazolidinediona en los túbulos renales distales, lo que provoca una sobrecarga de volumen. La retención de líquidos puede empeorar las afecciones pulmonares, como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea obstructiva del sueño, lo que puede contribuir a la mortalidad en estas poblaciones.
Los autores reconocieron las limitaciones del diseño del estudio con el uso de una gran base de datos de seguros de salud en Taiwán, que ofrecía uniformidad en el manejo de la DT2 aplicando las guías de práctica de la Asociación de Diabetes de la República de China, pero aún presentaba desafíos relacionados con la información disponible sobre la duración del tratamiento para agentes específicos y con la presencia de confusión por indicación. Dados los beneficios cardiovasculares y renales asociados con el uso de GLP1-RA e inhibidores del cotransportador de sodio glucosa 2, que se indican en estas guías de práctica, así como la evidencia del ensayo controlado con placebo PROactive9, que evaluó los beneficios cardiovasculares de la pioglitazona en pacientes con DM2, puede ser útil planificar estudios adicionales para evaluar la eficacia y los beneficios rentables de agregar tiazolidinedionas a estos agentes. Estos estudios deben centrarse en los resultados cardiovasculares y no cardiovasculares, así como en los resultados en la creciente población de adultos mayores con DM2. Además, dada la alta prevalencia (>70%) de enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD) en personas con DM2 y su posible aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y cáncer, la Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de la terapia combinada con pioglitazona más un GLP-1RA como una estrategia segura y eficaz para tratar la hiperglucemia y, al mismo tiempo, reducir potencialmente el riesgo de esteatosis hepática. 8
El estudio de Li et al,4 junto con otras evidencias emergentes y recomendaciones de guías de práctica, puede ofrecer una nueva frontera para considerar el valor de la terapia combinada costo-efectiva de una tiazolidinediona más un GLP-1RA en pacientes con DT2. Dicha terapia puede reducir la mortalidad general y los resultados cardiovasculares, al tiempo que podría mejorar la MASLD y otros resultados en esta población.
No hay comentarios:
Publicar un comentario