Descartar el infarto no es descartar el riesgo. ¿Y si le miramos las coronarias? Tres años de seguimiento y 3.170 pacientes para responder.
El estudio TARGET-CTCA aleatorizó a pacientes con dolor torácico, infarto descartado y troponina en rango intermedio.
El TC coronario encontró enfermedad coronaria en dos de cada tres, y casi una cuarta parte tenía lesiones obstructivas.
A los 90 días, catorce puntos porcentuales más de pacientes tomaban estatina o antiagregante.
Y aun así: infarto o muerte cardíaca en el 7,1% frente al 7,3%. Sin diferencias.
Un tercio de los infartos fueron de tipo 2, que no se previenen mirando la placa.
El 42% tuvo algún hallazgo no cardíaco, relevante en uno de cada diez.
Te contamos qué significa esto en la consulta y qué dicen las guías europea y americana.Mensajes clave
- En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, infarto descartado y troponina en rango intermedio, el TC coronario ambulatorio no redujo el infarto ni la muerte cardíaca a tres años: 7,1% frente a 7,3% (HR 0,95; IC 95%, 0,73 a 1,23).
- La prueba sí cambió el tratamiento: catorce puntos porcentuales más de pacientes con estatina o antiagregante a los 90 días. El cambio de conducta no se tradujo en menos eventos.
- Dos de cada tres pacientes explorados tenían aterosclerosis coronaria y el 22,6% enfermedad obstructiva, de modo que el resultado neutro no se explica por falta de enfermedad que encontrar.
- Un tercio de los infartos fueron de tipo 2, que no se previenen con antiagregación, estatina ni revascularización; excluirlos del análisis no modifica el resultado.
- El 42,2% tuvo algún hallazgo no cardíaco y el 10,7% uno considerado significativo, con la cascada diagnóstica que eso conlleva.
Relevancia y aplicación clínica
El valor de este trabajo está en separar dos preguntas que llevaban años mezcladas: si el TC coronario informa y si la TC coronaria protege. Informa mucho, y eso ya lo sabíamos. Protege en el dolor torácico estable, y eso lo demostró SCOT-HEART. En el paciente al que acabamos de descartarle un infarto, informar no basta, y ahora lo sabemos con un estudio del tamaño y el seguimiento necesarios para saberlo.
La consecuencia práctica es una decisión más fácil, no más difícil. A ese paciente hay que darle lo que siempre necesitó: un cálculo correcto del riesgo cardiovascular, tratamiento de la hipertensión, la dislipemia y la diabetes según las guías de prevención, y una explicación clara de qué síntomas deben traerle de vuelta. Nada de eso depende de que el hospital tenga agenda de tomografía, y todo ello vale igual en cardiología, en medicina interna y en atención primaria.
Conviene cerrar sin exagerar el mensaje. Que la tomografía computarizada coronaria no mejore el pronóstico en esta situación concreta no la convierte en una prueba prescindible: sigue siendo la mejor forma no invasiva de descartar enfermedad coronaria obstructiva cuando la duda diagnóstica es real, y así la recogen las guías. Lo que el estudio TARGET-CTCA retira es otra cosa, más ambiciosa y menos fundada: la esperanza de que mirar las coronarias, por sí solo, evite infartos.
Preguntas frecuentes
¿Sirve de algo el TC coronariao si ya me han descartado el infarto en urgencias?
Para saber si hay enfermedad coronaria, sí: encuentra aterosclerosis en dos de cada tres pacientes de este perfil. Para reducir el riesgo de sufrir un infarto en los años siguientes, este estudio dice que no. Son dos cosas distintas y conviene saber cuál se está buscando antes de pedir la prueba.
¿Qué significa tener la troponina en rango intermedio?
Significa que la cifra queda por encima del umbral que permite descartar el infarto con seguridad, en torno a 5 ng/L, pero por debajo del percentil 99 que define el daño miocárdico. No hay infarto, pero el riesgo de eventos en los años siguientes es mayor que el de quien tiene la troponina muy baja.
¿Cuánta radiación supone un TC coronario?
En este estudio la dosis mediana fue de 177 mGy·cm, con la mitad de los pacientes entre 103 y 234. Los efectos adversos relacionados con la prueba fueron infrecuentes: 7 de cada 1.462 exploraciones, casi todos reacciones leves al contraste.
Si el TC coronario muestra placas sin obstrucción, ¿hay que tratarlas?
Este estudio no responde a esa pregunta, porque no comparó estrategias de tratamiento sino de diagnóstico. Lo que sí muestra es que iniciar estatina y antiagregante a partir del hallazgo no bastó para reducir los eventos en tres años. La decisión sigue correspondiendo a la valoración global del riesgo cardiovascular de cada paciente.
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