(Preevid) En un paciente con antecedente de retención urinaria relacionada con dexclorfeniramina... ¿cual sería el antihistamínico de elección para una urticaria?.

 Ebastina, bilastina y fexofenadina podrían carecer de efecto anticolinérgico.

https://www.murciasalud.es/preevid/26650

Aunque los efectos adversos de carácter anticolinérgico de los antihistamínicos varían según el fármaco, la dosis, el paciente y la medicación concomitante, según la documentación revisada, en caso de ser necesario un antihistamínico H1 (anti H1) sistémico, los de segunda y tercera generación tienen menor carga anticolinérgica que los de primera. Entre ellos, ebastina, bilastina y fexofenadina podrían carecer de efecto anticolinérgico.

[La retención urinaria es un efecto adverso que, debido a sus propiedades anticolinérgicas, pueden presentar los antihistamínicos].

De los sumarios de evidencia (SE) consultados en UpToDate^(1-3), DynaMed^(4,5) y BMJ Best Practice⁽⁶⁾, principalmente sobre la urticaria (crónica y aguda), extraemos que los anti H1 de segunda generación tienen menos efectos anticolinérgicos (y sedantes) que los de primera generación y serían mejor tolerados, siendo de elección en los casos de urticaria, especialmente en niños y ancianos.

Según la tabla 3 del SE de UpToDate sobre la prescripción en ancianos⁽³⁾ los anti H1 de primera generación tienen una potencia anticolinérgica alta y los de segunda generación una potencia baja. Como excepción en los de segunda generación se señala que la cetirizina se ha clasificado como de potencia moderada o alta en algunas ocasiones.

La guía de los American Geriatrics Society Beers Criteria⁽⁷⁾ coinciden con esta información. Para el manejo del prurito (y de la rinitis alérgica y los síntoms relacionados) del anciano, recomienda evitar los antihistamínicos primera generación. En caso de ser precisos, se prefieren los de segunda y tercera generación (como loratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina). En los síntomas nasales podrían considerarse antihistamínicos nasales, que se absorben menos que los orales y tienen menos efectos adversos (como azelastina u olopatadina). Para los síntomas oculares podrían utilizarse, como alternativa, antihistamínicos en colirio.

Una guía de prescripción de polifarmacia escocesa⁽⁸⁾, en relación con la carga anticolinérgica, explica que el efecto anticolinérgico de los fármacos es variable entre individuos, que el efecto anticolinérgico de varios fármacos es acumulativo y que la comparativa de los medicamentos anticolinérgicos se basa en parte en la evidencia clínica y en parte en la teoría farmacológica. Si es preciso usar un agente anticolinérgico, hay que considerar reducir la dosis.

En su tabla 18 indica que se eviten clorfenamina, prometazina, hidroxizina, clemastina*, ciproheptadina*, cetirizina y loratadina por su alta carga anticolinérgica. Como alternativas recomienda que, para la fiebre del heno, se considere el uso de productos de acción local; para patologías estacionales, la desloratadina podría ser una alternativa. En relación con la patología digestiva, recomienda evitar el antihistamínico H2 cimetidina y advierte que, aunque famotidina tiene menor carga anticolinérgica, se sea cauto con ella, usando la menor dosis efectiva.

De nuestro contexto sanitario, la clasificación más reciente en cuanto a potencia anticolinérgica de los diferente fármacos la hemos localizado en un boletín farmacoterapéutico INFAC de 2024⁽⁹⁾. En el mismo se indica que “una disminución de dosis puede suponer una bajada en la carga anticolinérgica global”.  Sus recomendaciones y alternativas para personas mayores respecto a los antihistamícos son:

• Considera que tienen alta potencia anticolinérgica los antihistamínicos de primera generación: ciproheptadina, clorfenamina, difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina, doxilamina, hidroxizina y meclozina. Recomienda evitarlos.
• Considera que los de segunda generación, alimemazina y cetirizina tienen una baja potencia anticolinérgica.
• Loratadina podría ser aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja potencia.
• Ebastina y fexofenadina no tienen una carga anticolinérgica significativa y también las considera una alternativa de tratamiento.
• No obstante, ante síntomas de alergia recomienda considerar tratamientos locales y alternativas no farmacológicas.

Una revisión sistemática con metaanálisis sobre el eperfil de seguridad de los anti H1 de segunda generación⁽¹⁰⁾ no logró identificar diferencias estadísticamente significativas entre los efectos anticolinérgicos de los anti H1 de segunda generación. En su tabla IV puede verse la comparativa de los diferentes fármacos entre ellos y frente a placebo. Su objetivo fue evaluar el perfil de seguridad de dichos fármacos en pacientes con urticaria crónica. Para ello se buscaron, hasta el 20/01/2023, ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés. Se seleccionaron 51 ECA con 7.502 participantes que evaluaron 14 anti H1 de segunda generación, con diferentes dosis. Entre las limitaciones los autores comentan que, en los ECA, en muchas ocasiones los efectos adversos no se recogen de manera sistemática y hay una mayor tendencia a reportarlos cuando son significativos.

A pesar de que esta RS no identificó diferencias estadísticamente significativas, extraemos la siguiente información de 2 revisiones narrativas que abordan aspectos farmacológicos y de seguridad de los anti H1 de segunda generación^(11,12):

• Son más selectivos del receptor H1 (con menores efectos anticolinérgicos) y penetran menos la barrera hematoencefálica que los de primera generación.
• Se dividen en 2 grupos: 
  • Anti H1 con grupo carboxilo. Tienen una alta especificidad por el receptor H1 y, por tanto, menos efectos cardiovasculares, anticolinérgicos y sedantes.  Son  bepotastina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, olopatadina, bepotastina*, bilastina y ebastina.
  • AntiH1 con grupo amino. Tienen menor especificidad por el receptor H1 que los anteriores y también bloquean otro tipo de receptores. Son epinastina*, desloratadina, loratadina, mequitazina* y rupatadina. Todos, salvo la epinastina tendrían efectos anticolinérgicos.

*No comercializado en España.