(Preevid) Dieta hipoproteica en insuficiencia renal crónica.

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Aunque no hay consenso, en general, se sugiere que en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) moderada se debería mantener una ingesta de proteínas de entorno a 0,8 g/kg/día. Sin embargo, el enfoque a adoptar debería ser individualizado puesto que hay determinadas condiciones clínicas que pueden desaconsejar la restricción proteica (por ejemplo, la inestabilidad metabólica, la edad avanzada o el riesgo de desnutrición).

En la guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de la IRC de Improving Global Outcomes (KDIGO, por sus siglas en inglés)⁽¹⁾, publicada en 2024, se sugiere mantener una ingesta de proteínas de 0,8 g/kg/día en pacientes con IRC en estadios 3 a 5 (Grado de recomendación 2C)*. 

Como puntos de práctica relacionados con esta recomendación refiere: 

• Evitar una ingesta elevada de proteínas (> 1,3 g/kg/día) en adultos con IRC con riesgo de progresión. Comenta que una ingesta excesiva de proteínas (> 1,3 g/kg/día) puede ser perjudicial para el riñón y acelerar el deterioro de la función renal y puede provocar glomeruloesclerosis y lesión tubulointersticial debido al aumento de la presión intraglomerular y la hiperfiltración glomerular.
• En adultos con IRC que estén dispuestos y capacitados, y con riesgo de enfermedad renal terminal (ERT), considerar la prescripción, bajo estrecha supervisión, de una dieta muy baja en proteínas (0,3-0,4 g/kg de peso corporal/día) suplementada con aminoácidos esenciales o análogos de cetoácidos (hasta 0,6 g/kg de peso corporal/día)
• No prescribir dietas bajas o muy bajas en proteínas a personas con IRC con inestabilidad metabólica. 
• En adultos mayores con afecciones subyacentes como fragilidad y sarcopenia, considerar objetivos dietéticos más altos en proteínas y calorías. Una ingesta de proteínas de 1-1,2 g/kg/día para prevenir la desnutrición relacionada con la edad y la sarcopenia puede ser adecuada en pacientes con IRC estable o de progresión lenta y que presentan problemas nutricionales y funcionales debido a la edad avanzada.

La recomendación de la GPC  de The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)⁽²⁾, para adultos con IRC con estadío de  3-5 y metabólicamente estables, es que se realice  la restricción proteica, bajo estrecha supervisión clínica y con o sin análogos de cetoácidos. para reducir el riesgo de ERT/muerte y mejorar la calidad de vida*. Concretamente propone:

• una dieta baja en proteínas que aporte 0,55-0,60 g de proteína alimentaria/kg de peso corporal/día, o
• una dieta muy baja en proteínas que aporte 0,28-0,43 g de proteína alimentaria/kg de peso corporal/día con análogos de cetoácidos/aminoácidos adicionales para cubrir los requerimientos proteicos (0,55-0,60 g/kg de peso corporal/día).

En la GPC de la Asociación Renal del Reino Unido⁽³⁾  entre las intervenciones para reducir la prevalencia de desnutrición en personas con enfermedad renal incluye recomendaciones sobre la  ingesta de proteínas que en pacientes con IRC en estadio 4-5 que no reciben diálisis la indica debería ser de 0,8-1,0 g/kg de peso corporal ideal (PCI)/día para (grado de recomendación 1C)*.

En cambio, la GPC del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, por sus siglas en inglés)⁽⁴⁾ en relación al aporte de proteínas a las personas con IRC, expresan que, no existe evidencia suficiente para recomendar de forma rutinaria una ingesta baja de proteínas (<0,6-0,8 g/kg/día) en pacientes con IRC progresiva*.

En el SE de Uptodate sobre recomendaciones dietéticas para pacientes con IRC que no se tratan con diálisis⁽⁵⁾, los autores refieren que en aquellos pacientes con IRC moderada que no presentan síndrome nefrótico, el restringir la ingesta diaria de proteínas a aproximadamente 0,8 g/kg, podría ser bien tolerada y no provocaría desnutrición en pacientes con IRC, evitando así la acidosis metabólica.

El SE de BMJ Best Practice⁽⁶⁾ sobre las IRC comenta que las GPC sugieren que los pacientes con riesgo de progresión deberían evitar la ingesta alta de proteínas, y que aquellos con enfermedad de estadío 3 o superior (que no estén en diálisis) deberían tender a una ingesta de proteínas objetivo de 0,8 g/kg de peso corporal por día⁽¹⁾.

Además, la GPC del departamento de defensa de Estados Unidos sobre el manejo de la IRC en Atención Primaria⁽⁷⁾, en la actualización de 2025 ha eliminado una recomendación hecha en la versión de 2019: “En pacientes seleccionados con enfermedad renal crónica en estadios 3 y 4, sugerimos ofrecer una ingesta de proteínas dietéticas de 0,6 a 0,8 g/kg/día, ya que puede ralentizar la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada y la progresión a la ERT.” En las aclaraciones de las recomendaciones que aparecen en la GPC, se especifica que las clasificadas como "no revisadas, eliminadas", estaban fuera del alcance de la GPC, según lo definido por el grupo de trabajo. 

En nuestro contexto sanitario, la GPC sobre la detección y manejo de IRC⁽⁸⁾ (sin actualizar hace más de 5 años), sugería (recomendación débil) que en los pacientes con IRC (estadios 4 y 5), no diabéticos o diabéticos, se fomentase la ingesta de dietas de restricción de proteínas (0,8 g/kg/d), con el fin de enlentecer la progresión de la enfermedad renal. 

Por otro lado, una revisión paraguas muy reciente (2025) sobre los efectos de una dieta baja en proteínas sobre la función renal en pacientes con IRC⁽⁹⁾ aporta con una calidad moderada de la evidencia que una dieta con una ingesta diaria inferior a 0,8 g de proteína/Kg de peso corporal, en comparación con un grupo control puede reducir el riesgo de progresión a ERT y la muerte renal. Con nivel bajo de evidencia, también se hallaron resultados significativos en el aumento del filtrado glomerular, la disminución de la albúmina sérica, el nitrógeno ureico en sangre y el bicarbonato.

Una revisión crítica elaborada conjuntamente por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés) y el grupo Europeo de Nutrición Renal de la Asociación Renal Europea (ERN-ERA, por sus siglas en inglés) sobre el estado nutricional y el riesgo de desnutrición en adultos mayores con IRC⁽¹⁰⁾, concluye que en este grupo de población se han de tener en cuenta  los riesgos simultáneos y potencialmente contradictorios de progresión de la enfermedad renal y de desnutrición/pérdida proteico-energética (PPE). Se considera que se han de adoptar enfoques personalizados con una evaluación individualizada de riesgos y beneficios y se plantea que mantener una ingesta alta de proteínas puede ser aceptable, e incluso deseable, en algunos pacientes con IRC estable o de progresión lenta, cuyo cuadro clínico se caracteriza por la edad avanzada y los desafíos relacionados con su estado nutricional y funcional. Por otro lado, se debería implementar una restricción proteica en adultos mayores cuyo principal desafío clínico sea la IRC con progresión significativa, especialmente si su estado nutricional es estable. Además, al prescribir una dieta, se deberían considerar las preferencias y la calidad de vida del paciente (involucrando, si es necesario, a los familiares y cuidadores) y se considera parte integral de esta vía el cribado nutricional, el diagnóstico de desnutrición-PPE y la posterior evaluación y seguimiento nutricional exhaustivos.

Por último, en una Revisión Sistemática (RS) Cochrane, publicada en 2020, sobre el efecto de las dietas bajas en proteínas en pacientes no diabéticos con IRC⁽¹¹⁾, se identificaron 17 ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados con 2.996 participantes en estadios 3 a 5 de IRC que no recibían diálisis y se asignaron al azar a recibir una ingesta proteica muy baja (0,3 a 0,4 g/kg/día) en comparación con una ingesta proteica baja (0,5 a 0,6 g/kg/día) o una ingesta proteica baja comparada con una ingesta proteica normal (≥ 0,8 g/kg/día) durante 12 meses o más.

Esta revisión encontró que las dietas con un contenido muy bajo en proteínas probablemente reducen el número de personas que progresan hacia ERT. Por el contrario, las dietas hipoproteicas pueden dar lugar a una pequeña diferencia en el número de personas que progresan hacia la ERT. Es probable que las dietas con un contenido bajo o muy bajo en proteínas no influyan en la muerte. Sin embargo, hay datos limitados sobre efectos adversos como las diferencias de peso y la pérdida de energía proteica. No hay datos sobre si las dificultades en la adherencia con la restricción proteica repercuten sobre la calidad de vida. Para los autores, se necesitan estudios que evalúen los efectos adversos y la repercusión sobre la calidad de vida de la restricción de las proteínas en la dieta antes de poder recomendar estas estrategias alimentarias para su uso generalizado.