NEJM. Clortalidona para la hipertensión en la enfermedad renal crónica avanzada.

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El dogma clásico decía que "no funcionan" en etapa 4. El ensayo CLICK demostró lo contrario:

La Clortalidona en pacientes con ERC avanzada (eGFR 15-30) redujo drásticamente la presión arterial sistólica (-11 mmHg) y la albuminuria (-50%) comparado con placebo. Lección: Antes de escalar a minoxidil o diuréticos de asa a dosis altas, considera recuperar la tiazida.

Se ha encontrado poca evidencia que respalde el uso de diuréticos tiazídicos para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

Métodos

Asignamos aleatoriamente a pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 e hipertensión mal controlada, confirmada por una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, en una proporción 1:1 para recibir clortalidona a una dosis inicial de 12,5 mg al día, con aumentos cada 4 semanas si era necesario hasta una dosis máxima de 50 mg al día, o placebo; La aleatorización se estratificó según el uso previo de diuréticos de lazo. El resultado principal fue el cambio en la presión arterial sistólica ambulatoria de 24 horas desde la línea inicial hasta las 12 semanas. Los resultados secundarios fueron el cambio de la relación albúmina a creatina urinaria desde la 12 semanas, nivel de péptido natriurético pro-B en fase N-terminal, niveles plasmáticos de renina y aldosterona, y volumen corporal total. También se evaluó la seguridad.

Resultados

Un total de 160 pacientes fueron sometidos a aleatorización, de los cuales 121 (76%) tenían diabetes mellitus y 96 (60%) recibían diuréticos de alca. En la línea inicial, la tasa media (±DS) estimada de filtración glomerular era de 23,2±4,2 ml por minuto cada 1,73 m2 de la superficie corporal y el número medio de medicamentos antihipertensivos recetados fue de 3,4±1,4. En la aleatorización, la presión arterial sistólica ambulatoria media a 24 horas fue de 142,6±8,1 mm Hg en el grupo clortalidona y 140,1±8,1 mm Hg en el grupo placebo, y la presión arterial diastólica ambulatoria media a 24 horas fue de 74,6±10,1 mm Hg y 72,8±9,3 mm Hg, respectivamente. El cambio ajustado en la presión arterial sistólica a las 24 horas desde la línea inicial hasta las 12 semanas fue de −11,0 mm Hg (intervalo de confianza [IC] del 95%, −13,9 a −8,1) en el grupo de la clortalidona y −0,5 mm Hg (IC del 95%, −3,5 a 2,5) en el grupo placebo. La diferencia entre grupos fue de −10,5 mm Hg (IC 95%, −14,6 a −6,4) (P<0,001). El porcentaje de cambio en la proporción albúmina urinaria-creatinina desde el inicio hasta las 12 semanas fue menor en el grupo con clortalidona que en el grupo placebo en 50 puntos porcentuales (IC 95%, 37 a 60). La hipopotasemia, los aumentos reversibles en el nivel sérico de creatinina, la hiperglucemia, los mareos y la hiperuricemia se produjeron con mayor frecuencia en el grupo con clortalidona que en el grupo placebo.

Conclusiones

Entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y hipertensión mal controlada, la terapia con clortalidona mejoró el control de la presión arterial a las 12 semanas en comparación con el placebo.