Los deportistas presentan adaptaciones eléctricas y estructurales que pueden solaparse con cardiopatía. Este consenso de la European Association of Preventive Cardiology (EAPC) de la European Society of Cardiology ofrece recomendaciones prácticas para interpretar y manejar hallazgos anómalos del electrocardiograma (ECG) en atletas asintomáticos, con especial atención a situaciones de incertidumbre clínica, el alcance de las pruebas complementarias y el seguimiento.
Mensajes clave
- En atletas, un ritmo sinusal bajo y ciertas anomalías de conducción pueden ser fisiológicas; los umbrales y la respuesta al ejercicio ayudan a discriminar patología.
- La interpretación debe integrar síntomas, antecedentes familiares, respuesta cronotrópica y hallazgos del ECG en reposo y durante el esfuerzo.
- Las pruebas recomendadas incluyen analítica básica, ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima, monitorización ambulatoria con sesión de entrenamiento y, según hallazgos, resonancia magnética cardiaca (RMC).
- Determinados hallazgos (p. ej., inversión de T lateral, QTc ≥480 ms repetido, patrón de Brugada tipo 1, bloqueo completo de rama izquierda) obligan a estudio estructurado y, con frecuencia, a RMC.
- Cuando los resultados iniciales son negativos pero persiste la duda, se aconseja seguimiento periódico y, en casos seleccionados, periodo de desentrenamiento.
Contexto y objetivo del documento
Durante las dos últimas décadas se han refinado los criterios que diferencian el “corazón del atleta” de la enfermedad cardiaca. Sin embargo, persisten áreas grises: hallazgos inusuales que, aunque poco frecuentes, pueden aparecer en atletas sanos y carecer de correlato patológico en la evaluación inicial. El objetivo es estandarizar la toma de decisiones ante estas anomalías, reducir la variabilidad asistencial y proteger tanto la seguridad como la elegibilidad deportiva.
Bradiarritmias y bloqueos AV: umbrales y algoritmo de actuación
La bradicardia sinusal es habitual en deportistas asintomáticos. Un ritmo en reposo >30 lpm puede considerarse normal en sujetos con entrenamiento intenso y no requiere más estudio si la respuesta al ejercicio es adecuada. Cuando la frecuencia es <30 lpm y no se acompaña de incremento cronotrópico tras un breve estímulo, se aconseja evaluación que incluya analítica básica, ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima y monitorización ambulatoria con sesión de entrenamiento. El desentrenamiento puede ayudar a distinguir adaptación del entrenamiento de disfunción del nodo sinusal; para normalizar pueden requerirse >6 semanas de desentrenamiento.
El primer grado de bloqueo AV es frecuente y, por lo general, leve (<250 ms). En cambio, un PR marcado (≥400 ms en adultos; ≥300 ms en niños/adolescentes) es poco común y debe motivar estudio para descartar enfermedad estructural, grados más altos de bloqueo y arritmias potencialmente graves. La evaluación incluye historia familiar, monitorización con entrenamiento, ecocardiograma transtorácico y prueba de esfuerzo máxima; en jóvenes, puede considerarse el estudio de autoinmunidad del paciente y de la madre. La presencia concomitante de bloqueo de rama eleva la sospecha de bloqueo infrahisiano.
El intervalo PR corto (<120 ms) sin preexcitación manifiesta puede ser variante fisiológica; en atletas asintomáticos sin onda delta ni otras anomalías, no se requieren más pruebas. Si hay palpitaciones sugerentes de taquicardia supraventricular, se puede considerar estudio electrofisiológico. Debe recordarse que la preexcitación puede ser sutil y depender de la localización de la vía accesoria; se describen signos discretos que orientan a su presencia.
Bloqueos de rama: cuándo sospechar patología
El bloqueo completo de rama izquierda (LBBB) en atletas aparentemente sanos requiere estudio estructurado: ecocardiograma transtorácico como primer paso para valorar función sistólica y descartar cardiopatía; prueba de esfuerzo máxima y monitorización ambulatoria con entrenamiento para excluir enfermedad de conducción; RMC como segunda línea aunque el ecocardiograma transtorácico sea normal. En presencia de síntomas o alto riesgo de aterosclerosis, puede considerarse la angiografía coronaria por TC. El bloqueo completo de rama derecha (RBBB) con otras anomalías ECG puede justificar RMC incluso con ecocardiograma transtorácico sin hallazgos. La recolocación alta de V1–V2 puede ayudar a descartar un patrón tipo 1 de Brugada mal posicionado.
Voltajes bajos del QRS y extrasístoles ventriculares
Los voltajes bajos del QRS en derivaciones de miembros (LQRSV) sin explicación aparente justifican ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima y monitorización ambulatoria con entrenamiento; si hay anomalías, se indica RMC. Incluso con pruebas iniciales negativas, puede ser apropiado realizar RMC para descartar cicatriz ventricular izquierda no isquémica.
En caso de contracciones ventriculares prematuras (PVCs) en el ECG basal (excepto las fasciculares con QRS <130 ms), se recomienda monitorización ambulatoria de 24 horas preferentemente en 12 derivaciones e incluyendo sesión de entrenamiento. La presencia de características de alto riesgo (descritas en el documento) y/o una carga >10% y/o anomalías ECG asociadas obliga a ampliar estudio con analítica, ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima y RMC. Si no hay rasgos de alto riesgo, anomalías asociadas ni carga >10%, pero la carga está entre >1% y <10%, se aconseja al menos ecocardiograma transtorácico y seguimiento si es normal. En PVCs polimórficas inducidas por ejercicio con morfología y respuesta adrenérgica sugerentes de CPVT, se recomienda estudio genético en el contexto de corazón estructuralmente normal. La evaluación invasiva (estudio electrofisiológico con estimulación ventricular programada y mapeo de voltaje) puede ser apropiada en casos seleccionados con síntomas, alta carga ectópica o complejidad de las PVCs.
Inversión de la onda T (TWI): criterios por territorio
No suelen requerir investigación adicional los atletas con TWI aislada en precordiales anteriores cuando está limitada a V1–V2 sin otros hallazgos de sospecha; a V1–V3 en <16 años; o a V1–V4 precedida de elevación del punto J/ST en atletas negros. Fuera de estos escenarios, y especialmente ante TWI en derivaciones laterales V4–V6, se recomienda un estudio completo con ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima, monitorización ambulatoria y RMC para descartar enfermedad subyacente. En adolescentes de 13–15 años, la TWI V1–V3 puede requerir estudio adicional si el desarrollo puberal parece completo; disponer de un ECG previo con onda T positiva anterior refuerza la sospecha de patrón patológico. La TWI inferior carece de significado claro; puede ser apropiado el ecocardiograma transtorácico y, si las T están profundas (≥0,2 mV) o precedidas de depresión del ST, considerar RMC incluso con ecocardiograma transtorácico normal.
Patrón de Brugada y QT prolongado: umbrales y estudio
En atletas con patrón Brugada tipo 2 o 3, registrar el ECG con precordiales altas (segundo/tercer espacio intercostal) ayuda a excluir un tipo 1. Si el atleta está asintomático y no hay antecedentes familiares de muerte súbita o síndrome de Brugada, no se aconsejan más pruebas. Para la prolongación del QTc, un QTc >480 ms repetido requiere evaluación completa con analítica, ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima, monitorización, estudio genético y electrocardiograma de familiares de primer grado. Con QTc limítrofe (470–479 en mujeres; 460–479 en varones, repetido), se indica valoración clínica con analítica, prueba de esfuerzo máxima y monitorización; valorar ECG en familiares puede facilitar el diagnóstico. El documento señala datos limitados que sugieren posible normalización del QTc tras 4–6 meses, compatible con prolongación inducida por el ejercicio cuando la evaluación y genética son negativas. (No se aportan proporciones de riesgo ni especificidad más allá de estos umbrales en el PDF.)
Seguimiento, elegibilidad deportiva y desentrenamiento
Cuando la evaluación inicial es negativa pero persiste la duda, se aconseja seguimiento, al menos ecocardiográfico periódico cada 1–2 años en algunos escenarios (por ejemplo, LBBB). El desentrenamiento de ≥2 meses puede ser útil para diferenciar bradicardia extrema o PR marcadamente prolongado relacionados con el entrenamiento de una posible patología de conducción; para normalización completa pueden requerirse >6 semanas. La decisión sobre elegibilidad competitiva debe individualizarse, integrando clínica, resultado de pruebas, dinámica con el ejercicio y, cuando esté indicado, genética.
Relevancia clínica
- Reduce falsos positivos en el cribado del deportista, evitando pruebas innecesarias y descalificaciones injustificadas.
- Focaliza los recursos diagnósticos en hallazgos y umbrales con mayor probabilidad de patología subyacente.
- Establece trayectorias diagnósticas claras que incorporan el esfuerzo y el entrenamiento reales del atleta.
Aplicación práctica
- Ante bradicardia sinusal: comprobar respuesta cronotrópica; si <30 lpm sin incremento con estímulo breve, realizar ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima y monitorización con sesión de entrenamiento; considerar desentrenamiento.
- PR ≥400 ms (adultos) o ≥300 ms (niños/adolescentes): estudio completo y descartar bloqueo de mayor grado, sobre todo si coexiste bloqueo de rama.
- LBBB: ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima, monitorización y RMC aunque el ecocardiograma transtorácico sea normal; valorar TC coronaria si hay síntomas o alto riesgo.
- RBBB con otras anomalías: considerar RMC.
- LQRSV sin causa: ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima, monitorización y, según hallazgos o sospecha, RMC.
- PVCs: cuantificar carga; >10% o rasgos de alto riesgo → analítica, ecocardiograma transtorácico, prueba de esfuerzo máxima y RMC; 1–10% sin alto riesgo → ecocardiograma transtorácico y seguimiento; PVCs polimórficas inducidas por ejercicio → valorar genética para CPVT.
- TWI: sin estudio adicional en supuestos específicos (V1–V2; V1–V3 <16 años; V1–V4 con elevación J/ST en atletas negros); lateral o profunda en inferior → estudio completo con CMR.
- Brugada 2/3: repetir con precordiales altas; asintomático sin antecedentes → no más pruebas; QTc ≥480 ms (repetido) → evaluación completa; QTc limítrofe → evaluación clínica y considerar ECG en familiares.
Impacto en la práctica clínica
Este consenso estandariza la interpretación del ECG del deportista y define rutas diagnósticas pragmáticas, integrando el ejercicio real y el contexto del atleta. Facilita decisiones de entrenamiento y competición más seguras, reduce incertidumbre y optimiza el uso de RMC, genética y pruebas invasivas, reservándolas para escenarios donde cambian la conducta.
Conclusión
La correcta interpretación del ECG en deportistas exige contextualizar hallazgos “grises” con la respuesta al ejercicio, la monitorización con entrenamiento y la imagen cardiaca avanzada cuando está indicada. Este consenso de la EAPC-ESC proporciona umbrales claros y circuitos diagnósticos para bradiarritmias, bloqueos de rama, voltajes bajos del QRS, PVCs, inversión de la T, patrones de Brugada y QT prolongado, con recomendaciones realistas para seguimiento y elegibilidad deportiva.
Referencias:
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