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La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente y representa un importante problema de salud pública a nivel mundial. En 2019 afectaba a aproximadamente 59,7 millones de personas, lo que supone un incremento del 111% respecto a 1990. Las proyecciones poblacionales estiman que su prevalencia global podría duplicarse o triplicarse entre 2050 y 2060, debido al envejecimiento de la población, el crecimiento demográfico y los avances en las técnicas de detección.
La fibrilación auricular incrementa en cinco veces el riesgo de ictus isquémico. Está presente en el 18–30% de los casos agudos de ictus, y su prevalencia en hospitalizaciones por ictus en Norteamérica ha aumentado hasta el 22% en las últimas décadas.
Este documento de posición de la World Stroke Organization Brain & Heart Task Force ofrece un análisis crítico de la evidencia actual sobre prevención secundaria de ictus en pacientes con fibrilación auricular y un ictus isquémico, ataque isquémico transitorio o hemorragia intracraneal recientes. Evalúa la solidez de la evidencia disponible, identifica áreas de controversia, detecta lagunas de conocimiento y propone prioridades para investigación futura.
Cribado de fibrilación auricular
Importancia de la monitorización cardiaca prolongada
En pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio, la monitorización cardiaca prolongada aumenta de forma significativa la detección de fibrilación auricular subclínica en comparación con los métodos estándar. Los dispositivos utilizados incluyen monitores externos y monitores cardiacos implantables.
Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados disponibles tuvo como objetivo primario demostrar que la monitorización prolongada reduzca la recurrencia del ictus. Una revisión de seis ensayos, con un total de 68.556 meses-paciente de seguimiento, no encontró asociación significativa entre el uso de monitorización prolongada y la reducción de ictus isquémico, ataque isquémico transitorio o hemorragia intracraneal.
La heterogeneidad de los estudios es importante: variaron en el tipo de monitor, duración del seguimiento (de 7 días a casi 3 años) y momento de inicio (desde 3 días hasta 6 meses después del evento inicial).
Actualmente, hay ensayos clínicos en marcha que evalúan si diferentes intensidades y duraciones de monitorización reducen efectivamente el riesgo de ictus en pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio reciente.
Biomarcadores sanguíneos para optimizar el cribado
El uso de biomarcadores sanguíneos podría permitir una selección más eficiente de los pacientes que se beneficiarían de una monitorización prolongada para detectar fibrilación auricular.
Biomarcadores cardiacos
Troponina cardiaca: su elevación se asocia con mayor probabilidad de detección de fibrilación auricular, con áreas bajo la curva (AUC) de 0,660 a 0,697 en estudios observacionales.
Péptidos natriuréticos:
El NT-proBNP es un marcador útil, aunque menos específico para la aurícula.
El MR-proANP, liberado por la aurícula en condiciones de sobrecarga, ha mostrado ser altamente específico y predictivo. En el estudio BIOSIGNAL, el MR-proANP medido dentro de las primeras 24 horas tras un ictus isquémico agudo se asoció fuertemente con un diagnóstico posterior de fibrilación auricular (OR ajustada: 35,3; IC95%: 17,6–71,0). Un modelo sencillo con edad y MR-proANP alcanzó un AUC de 0,810.
Biomarcadores trombóticos
D-dímero, antitrombina III y el perfil MOCHA (marcadores de activación de coagulación y hemostasia) han mostrado buena capacidad predictiva cuando se combinan con el índice de volumen auricular izquierdo (AUC: 0,800).
Estos biomarcadores también se asocian con recurrencia de ictus y presencia de neoplasias subyacentes.
Biomarcadores inflamatorios y novedosos
La proteína C reactiva ultrasensible mostró solo una tendencia no significativa hacia mayor detección de fibrilación auricular.
Biomarcadores emergentes como la proteína morfogenética ósea 10, la dimetilarginina simétrica o la proteína soluble de supresión de tumorigenicidad-2 se han vinculado a fibrilación auricular, pero requieren más estudios antes de su uso clínico.
Citoquinas como IL-6 e IL-17 están implicadas en la fisiopatología de la fibrilación auricular y su recurrencia, pero no hay estudios que evalúen su utilidad como predictores tras un ictus reciente.
Clasificación de subtipos de fibrilación auricular
El riesgo de recurrencia de ictus varía según el momento y el método de detección de la fibrilación auricular. La clasificación propuesta incluye:
Fibrilación auricular conocida antes del ictus (KAF)
Mayor carga arrítmica, más factores de riesgo y comorbilidades vasculares.
Alto riesgo de recurrencia.
Fibrilación auricular detectada en ECG de 12 derivaciones tras el ictus
Riesgo similar al de la KAF.
Debe considerarse fibrilación auricular preexistente no diagnosticada previamente.
Fibrilación auricular detectada tras el ictus (AFDAS) mediante monitorización prolongada
Generalmente de menor carga y riesgo.
Prevención secundaria del ictus isquémico
Control de factores de riesgo
El manejo óptimo de hipertensión, diabetes, obesidad, apnea del sueño, consumo de alcohol y sedentarismo reduce la incidencia y recurrencia de fibrilación auricular. No existen ensayos clínicos que demuestren específicamente que este control reduzca la recurrencia del ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero la evidencia general apoya su implementación.
Anticoagulación en fibrilación auricular detectada por ECG
Antagonistas de vitamina K: reducen el riesgo de ictus en un 67% frente a placebo y en un 38% frente a aspirina.
Anticoagulantes orales directos: al menos igual de eficaces, con reducción del 52% en hemorragia intracraneal y del 19% en ictus o embolismo sistémico.
Anticoagulación en fibrilación auricular detectada por dispositivos
Los resultados son heterogéneos y, en ocasiones, contradictorios. En algunos ensayos, los anticoagulantes redujeron el riesgo de ictus, pero aumentaron el riesgo de sangrado mayor. La duración y carga de la fibrilación auricular detectada (<24 h) son determinantes clave que requieren un enfoque individualizado.
Control temprano del ritmo
El ensayo EAST-AFNET 4 demostró que el inicio temprano de terapia de control del ritmo dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico de fibrilación auricular reduce eventos cardiovasculares mayores y el riesgo de ictus. Un pequeño ensayo en pacientes con ictus reciente mostró una tendencia favorable a menor recurrencia.
Momento óptimo para iniciar anticoagulación tras ictus
Ensayos recientes como TIMING, ELAN y OPTIMAS, así como el metaanálisis CATALYST, indican que iniciar anticoagulación dentro de los 4 primeros días tras un ictus en pacientes con fibrilación auricular es seguro y puede reducir el riesgo combinado de recurrencia y sangrado grave.
Manejo de ictus recurrente bajo anticoagulación (“breakthrough stroke”)
Un 1% de los pacientes anticoagulados presenta un ictus/año. Las causas incluyen:
Mecanismos competidores (24–35%): enfermedad arterial grande o pequeña, coagulopatía asociada a cáncer.
Mala adherencia (32%): persiste como causa principal de ineficacia de la anticoagulación.
Factores anatómicos de la orejuela auricular izquierda: su morfología y flujo influyen en el riesgo residual.
No existe evidencia sólida de que cambiar de un anticoagulante oral directo a otro, o a un antagonista de vitamina K, reduzca la recurrencia. La adición de antiagregantes aumenta el riesgo de hemorragia sin beneficio preventivo adicional.
La oclusión de la orejuela auricular izquierda podría ser beneficiosa en estos pacientes, aunque los datos provienen de estudios observacionales y requieren confirmación mediante ensayos clínicos.
Estrategias de cierre de la orejuela auricular izquierda
Cierre percutáneo vs antagonistas de vitamina K: Ensayos como PROTECT-AF y PREVAIL mostraron no inferioridad.
Cierre percutáneo vs anticoagulantes orales directos: El ensayo PRAGUE-17 demostró no inferioridad en prevención de ictus, sangrado y muerte cardiovascular.
Cierre quirúrgico: El ensayo LAAOS III evidenció reducción significativa de ictus y embolismo sistémico en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
Prevención secundaria en pacientes con hemorragia intracraneal previa
Anticoagulación
Datos observacionales sugieren que reiniciar anticoagulación tras una hemorragia intracraneal podría reducir eventos tromboembólicos sin aumentar claramente el riesgo de recurrencia hemorrágica. Sin embargo, la evidencia procedente de ensayos clínicos es limitada y se esperan resultados de estudios como PRESTIGE-AF y ENRICH-AF.
Antiagregación
La monoterapia con antiagregantes ofrece una modesta reducción del riesgo de eventos tromboembólicos sin aumento claro del riesgo de hemorragia recurrente en pacientes seleccionados.
Cierre de la orejuela auricular izquierda
Podría reducir el riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con la anticoagulación, aunque faltan estudios específicos en pacientes con hemorragia previa.
Vacíos de conocimiento y prioridades de investigación
Determinar la duración óptima de la monitorización prolongada para detección de fibrilación auricular tras un ictus.
Validar el uso de biomarcadores para guiar decisiones de cribado y anticoagulación.
Establecer criterios claros para anticoagulación en fibrilación auricular detectada por dispositivos de corta duración (<24 h).
Definir la estrategia óptima en ictus recurrentes bajo anticoagulación.
Aclarar la seguridad y eficacia de la anticoagulación tras hemorragia intracraneal.
Evaluar la combinación de intervenciones mecánicas y farmacológicas para maximizar la prevención secundaria.
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