Entre los beneficios, disminución nº fármacos prescritos y aumeto de la adherencia. Conviene cambiar la visión centrada en diagnóstico y tto por una estrategia integral de salud pública.
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En un artículo publicado en 2023 en The Lancet1, los autores se planteaban cuál podía ser la efectividad de una estrategia comunitaria para el control de la hipertensión dirigida por técnicos comunitarios de salud. Aunque es un estudio realizado en un medio muy diferente al nuestro —la China rural, una zona de ingresos medios donde no existe una red de Atención Primaria tan importante como la nuestra—, no dejan de ser interesante las conclusiones y, sobre todo, las nuevas preguntas que nos plantean.
Por un lado, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio en clúster, aleatorizado, cegado a los investigadores, pero no a los participantes y a los agentes comunitarios que desarrollan la tarea. El grupo control realizó a través de estos agentes de salud la acción habitual con respecto a la hipertensión: medir la tensión arterial en toda la población mayor de 40 y aconsejar a los pacientes la toma de medicación en los casos en los que superaba los valores normales. En el grupo intervención se midió la tensión arterial, se les enseñó a los pacientes cómo hacer auto mediciones, dieron consejos con respecto al tabaco, hábitos de vida saludables, dieta y siguieron un algoritmo para prescribir medicación antihipertensiva hasta el objetivo de una tensión arterial 130/80 mmHg. Los médicos actuaban como consultores en los casos más complejos o en los que era difícil llegar a las cifras objetivo. El estudio fue en clúster porque la unidad de asignación eran las poblaciones rurales asignadas a ese agente de salud. El seguimiento fue de 36 meses.
El objetivo primario del estudio fue una variable compuesta de ictus, infarto, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular (MACA). Los secundarios cada uno de ellos por separado y la mortalidad total. Se hizo un seguimiento de efectos adversos graves, especialmente hipotensión y función renal.
El diseño fue robusto, sin pérdidas importantes, con grupos homogéneos en las características iniciales, con una similitud entre clúster y dentro del clúster adecuada. La tensión arterial se redujo de manera significativa en el grupo intervención (media de 157/87,9 a 126/73 mmHg), frente al control (media de 155/87 a 147/82 mmHg). La cantidad de fármacos necesarios de media en el grupo de intervención fue de 3,1 frente a 1,1 en el grupo de control. La adherencia fue del 89,1% en el de intervención frente al 65,8% frente al grupo de control.
El resultado fue una reducción, estadísticamente significativa, de la variable principal de 1127 (2,4%) acontecimientos en el grupo de control a 808 (1,6%) en el grupo de intervención. Esta reducción también se observó en la mortalidad por todas las causas, así como en cada uno de los componentes de la variable principal: infartos, ictus e insuficiencia cardíaca.
En la discusión, los autores plantean cuáles son las razones por las que sus resultados son diferentes de los obtenidos en estudios importantes en HTA como el SPRINT2 o el STEP, que se habían centrado más en pacientes de alto riesgo o de mayor edad y no en población general.
¿Qué supone un estudio como este para unas circunstancias como las nuestras?
Se podría hablar largo y tendido sobre algunas cuestiones de este estudio: la efectividad de una estrategia basada en tensiones arteriales objetivo frente a solo prescripción (véase la entrada sobre hipertensión de la guía terapéutica)3, el efecto de las medidas no farmacológicas, el efecto del seguimiento sobre la adherencia, las barreras económicas (los fármacos del grupo intervención eran sin coste para el paciente), la cantidad de fármacos necesarios para llegar a la TA objetivo (3 de media), o cuál debe ser la escalada de tratamiento si no se alcanzan los objetivos (como la que proponemos en el anexo de escalada terapéutica de la GT)4. Pero es más importante la manera en que se aborda el factor de riesgo.
La población que se trata es diferente de la que solemos atender en España, pues es la población de la China rural, con rentas medias, con características culturales y de creencias en salud concretas, con barreras para el acceso a servicios de segundo nivel, donde el sistema de Atención Primaria no cuenta con una red tan extensa de centros de salud con médicos y enfermeros, y donde la detección y control de la HTA es muy diferente a la de España. Aunque en España el control de la hipertensión ha mejorado en los últimos años5 seguimos teniendo un porcentaje de la población a la que no diagnosticamos, no tratamos o no controlamos adecuadamente y con diferencias muy notables entre territorios y con una importante influencia de los determinantes sociales de salud (tabla 1).
Como en China, llegar a esos pacientes que no han sido diagnosticados o no alcanzan los objetivos plantea un reto de recursos materiales y humanos. En otros estudios, aunque no son de nuestro entorno, ya se ha planteado que sean otros sanitarios o agentes los que se encarguen del control de estos factores de riesgo, como pueden ser los enfermeros en EEUU6 o China7 o un control en base a un algoritmo de decisión en Centros de Atención Primaria de EEUU8, con buenos resultados en cuanto a aceptabilidad y control de la TA. En el caso de este estudio, se trata de profesionales sanitarios que serían nuestro equivalente a técnicos sanitarios, quienes, con un protocolo de actuación claro de cribado sistemático, con acciones multicomponente, consiguen resultados contundentes en variables importantes y no solo subrogadas.
En conclusión, ante un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular con alta prevalencia como es la hipertensión, conviene dejar de tener una visión centrada en el diagnóstico y tratamiento por parte del médico y entender que lo importante es el qué se hace y cómo se hace. Un enfoque sistemático, poblacional, proactivo y multifactorial —que incluye cribado poblacional, objetivos claros de presión arterial, medidas no farmacológicas, un algoritmo racional de prescripción de fármacos, medidas para conseguir una buena adherencia terapéutica y acceso gratuito a medicamentos— reduce significativamente los eventos cardiovasculares y la mortalidad, sin aumentar los efectos adversos.
A la vista de estos resultados, parece razonable apostar por una estrategia integral de salud pública que tenga en cuenta los determinantes sociales de salud, que fomente estilos de vida saludables y que, en determinados factores de riesgo prevalentes como la hipertensión, cuente con una participación activa de distintos agentes sanitarios más allá del médico de familia.
Autor
Marcos Margarit de la Cuesta. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Murcia Sur. Murcia.
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