La prevalencia mundial de la enfermedad renal crónica (ERC) es de aproximadamente el 9%, y los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Esta sinopsis de las guías clínicas de JAMA resume las recomendaciones de KDIGO de 2024 para el manejo de la ERC en adultos.
Título de la guía: Retrasar la progresión y el tratamiento de la enfermedad renal crónica
Fecha de estreno: Abril 2024
Versión anterior: 2012
Promotor y fuente de financiación: Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO)
Población objetivo: Pacientes adultos con enfermedad renal crónica (ERC)
Recomendaciones seleccionadas:
Para los pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de menos de 60 mL/min/1,73m2, se sugiere limitar la ingesta diaria de proteínas a 0,8 mg/kg de peso corporal (2C).
Se sugiere una presión arterial sistólica objetivo de menos de 120 mm Hg utilizando la medición estandarizada de la presión arterial en el consultorio, cuando se tolera (2B).
Los inhibidores de la renina-angiotensina (RAS), como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina, deben iniciarse en pacientes con diabetes y albuminuria con aumento moderado a grave (albúmina/creatinina en orina [UACr] >30 mg/g) y en pacientes sin diabetes que tienen albuminuria moderada (2C) o grave (1B) (UACr >300 mg/g).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) se recomiendan para los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen una TFGe de al menos 20 mL/min/1,73m2 y para los pacientes sin diabetes que tienen ERC y albuminuria (UACr >200 mg/g) o insuficiencia cardíaca (1A), y se sugieren para aquellos sin diabetes o albuminuria que tienen una TFGe de 20 a 45 mL/min/1,73m2 (2B).
Se sugiere la adición de un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (nsMRA) (finerenona) para pacientes con diabetes tipo 2 que tienen potasio sérico normal, una TFGe superior a 25 mL/min/1,73m2 y albuminuria persistente superior a 30 mg/g a pesar de los inhibidores del SRA tolerados al máximo (2A).
La prevalencia mundial de ERC es de aproximadamente el 9%1,2 y los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. 2 Los factores de riesgo, como los niveles más altos de albuminuria, son uno de los principales contribuyentes a la progresión de la ERC. En este trabajo nos centramos específicamente en las recomendaciones para el manejo de la ERC y para retrasar la progresión de la ERC en adultos. número arábigo
El grupo de trabajo estuvo conformado por nefrólogos pediátricos, de adultos y geriátricos; Internistas; y especialistas en metodología, medicina de laboratorio y salud pública. Se actualizaron las revisiones sistemáticas de las guías KDIGO CKD 2012 y se realizaron nuevas revisiones sistemáticas cuando fue apropiado. Un equipo independiente de revisión de la evidencia utilizó un sistema de calificación para revisar los datos y cuantificar la certeza de la evidencia (tabla electrónica en el Suplemento). La solidez de las recomendaciones se calificó como 1 ("recomendamos") o 2 ("sugerimos") en función del equilibrio de los beneficios y daños netos. La certeza de la evidencia se calificó de A (alta) a D (muy baja) sobre la base de la confianza de que la estimación del efecto es el efecto verdadero.
En total, se incluyeron en la revisión de la evidencia 145 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 232 estudios observacionales. Se emitieron catorce recomendaciones para retrasar la progresión de la ERC; 7 fueron recomendaciones de nivel 1, de las cuales 6 se basaron en calificaciones de certeza de la evidencia A o B.
Se sugiere limitar la ingesta diaria de proteínas a 0,8 g/kg de peso corporal en pacientes con una TFGe de menos de 60 ml/min/1,73m2 sobre la base de estudios fisiológicos que informan que la acumulación de urea y otras toxinas urémicas conduce a un aumento de la presión intraglomerular, hiperfiltración glomerular y progresión de la enfermedad renal. 2 En un estudio de cohorte prospectivo de 13 años realizado en Corea del Sur (9226 participantes de 40 a 69 años), aquellos en el cuartil más alto de ingesta diaria de proteínas (media, 1,7 g/kg de peso corporal) tenían un mayor riesgo de disminución rápida de la eGFR, definida como una disminución anual de al menos 3 mL/min/1,73m2 en la eGFR, en comparación con aquellos en el cuartil más bajo (media, 0,6 g/kg de peso corporal) (odds ratio, 1,31; IC del 95%, 1,02-1,69) después de ajustar por edad, sexo, TFGe basal e ingesta diaria de energía total, pero sin ajuste por el nivel de albuminuria. 3 Un metanálisis de 10 ECA (1010 participantes con TFGe <30 ml/min/1,73m2 y sin diabetes) informó un menor riesgo de insuficiencia renal entre aquellos con una dieta muy baja en proteínas (estimado en 293/1000 eventos de insuficiencia renal) en comparación con dietas bajas en proteínas o normales (458/1000 eventos; cociente de riesgos, 0,64; IC 95%, 0,49-0,85). 4 Sin embargo, faltan ECA grandes que comparen los resultados con varios niveles de ingesta de proteínas, y no se recomiendan dietas bajas en proteínas para pacientes con riesgo de desnutrición. número arábigo
La presión arterial sistólica sugerida para pacientes con ERC e hipertensión es inferior a 120 mm Hg utilizando la medición estandarizada de la presión arterial en el consultorio. En el ensayo SPRINT (9361 participantes; 28% con TFGe <60 ml/min/1,73m2 al inicio), los asignados a un objetivo de presión arterial de menos de 120 mm Hg frente a menos de 140 mm Hg tenían un riesgo anual disminuido de un punto final compuesto primario de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, o muerte por causas cardiovasculares (1,65% vs 2,19%; P = 0,003); Los tamaños del efecto fueron similares entre los pacientes con ERC al inicio del estudio. 5
Los inhibidores del SRA son el tratamiento farmacológico de primera línea para la ERC con diabetes y la ERC sin diabetes con albuminuria. Para los pacientes con ERC, diabetes tipo 2 y una TFGe de 20 ml/min/1,73m2 o más, y para aquellos con ERC sin diabetes que tienen albuminuria (UACr >200 mg/g) o insuficiencia cardíaca, se recomienda la adición de un inhibidor de SGLT2. Múltiples ECA controlados con placebo informaron reducciones en el riesgo de progresión de la ERC, lesión renal aguda, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular con el uso de inhibidores de SGLT2. En un metanálisis de 13 ECA (90 409 pacientes con ERC) se informó que los inhibidores de SGLT2 se asociaron con un menor riesgo de progresión de la enfermedad renal frente a placebo (1,97% frente a 3,16%; riesgo relativo, 0,63; IC del 95%, 0,58-0,69) y una reducción de la mortalidad por causas cardiovasculares u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (7,9% frente a 9,96%; riesgo relativo, 0,77; IC del 95%, 0,74-0,81), con resultados similares para los pacientes con o sin diabetes. 6
Se ha informado que los ARM no esteroideos, como la finerenona, reducen el riesgo cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC con una TFGe de 25 ml/min/1,73m2 o más, diabetes tipo 2 y albuminuria (UACr ≥30 mg/g). Un análisis agrupado de 2 ECA que incluyeron a 13 026 pacientes mostró que, en comparación con el placebo, la finerenona disminuyó el riesgo de insuficiencia renal (definida como enfermedad renal en etapa terminal o disminución sostenida de la TFGe a <15 ml/min/1,73m2) y dio lugar a una disminución sostenida del 57% en la TFGe. 7 Los pacientes tratados con finerenona tuvieron una disminución de la mortalidad por causas renales frente a placebo (5,5% frente a 7,1%; P < 0,001)7, así como una reducción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca (12,7% frente a 14,4%; P = 0,002). 7
Los daños potenciales del tratamiento se basan en los eventos adversos relacionados con los medicamentos solos o en combinación. Por ejemplo, el 14% de los pacientes que reciben finerenona desarrollan hiperpotasemia frente al 6,9% que reciben placebo, por lo que se requiere un control regular del potasio después del inicio (1 mes, luego cada 4 meses). 2,7 Para los pacientes con ERC e insuficiencia cardíaca, el mantenimiento de las terapias médicas dirigidas por las guías para la insuficiencia cardíaca puede requerir un ajuste de la farmacoterapia de la ERC, dado el riesgo de empeoramiento de la hipotensión al tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
La ingesta alta de proteínas se ha asociado con la progresión de la enfermedad renal; Sin embargo, los datos que respaldan la moderación de las proteínas dietéticas se basan principalmente en estudios observacionales. De manera similar, se sugiere una dieta baja en sodio (<2 g/día) para los pacientes con ERC basándose principalmente en la evidencia observacional de que la disminución del sodio en la dieta reduce la presión arterial y los niveles de albuminuria. 1 Por lo tanto, la farmacoterapia sigue siendo el tratamiento de primera línea para la ERC, incluidos los inhibidores de RAS para la mayoría de los pacientes, ya que se tolera con efectos adversos como hipotensión, tos o hiperpotasemia. Los estudios han sugerido una reducción de la mortalidad a 5 años y una disminución de los eventos cardiovasculares adversos graves con los inhibidores del RAS en pacientes con ERC que tienen una TFGe de menos de 30 ml/min/1,732 en comparación con aquellos que dejan de tomar inhibidores del RAS. 8 Múltiples terapias nuevas, incluidos los inhibidores de SGLT2, se asocian con mejores resultados renales y cardiovasculares para pacientes con diabetes y ERC. 9
Se necesitan estudios de alta calidad para informar las recomendaciones dietéticas y de ingesta de sal para los pacientes con ERC. Desde la publicación de las directrices de 2024, se han publicado varios estudios de nuevas clases de medicamentos, incluidos los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1). Por ejemplo, un ECA de 3533 pacientes con diabetes tipo 2 y ERC informó que la semaglutida redujo los resultados de la enfermedad renal grave (insuficiencia renal: diálisis, trasplante o TFGe <15 ml/min/1,73m2), dio lugar a una reducción de al menos el 50% en la TFGe desde el inicio, o redujo la mortalidad por causas renales en un 21% y por causas cardiovasculares en un 29%. 10 Además, pocos estudios han investigado las terapias combinadas de inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1 y nsMRAs o la eficacia de estas clases de medicamentos en pacientes con menor riesgo de progresión de la ERC, como aquellos con niveles más bajos de albuminuria.
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