La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada se ha consolidado como un fenotipo clínico emergente dentro del espectro de la insuficiencia cardiaca. Este estado clínico se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo previamente reducida, igual o inferior al 40%, que experimenta posteriormente una mejora significativa, superando el umbral del 40%. Aunque esta mejoría se asocia a una evolución clínica más favorable en comparación con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida persistente, no debe interpretarse como una recuperación total de la función ventricular ni del riesgo clínico. Este artículo profundiza en la definición actual, la epidemiología, las implicancias fisiopatológicas, el pronóstico y las opciones de manejo terapéutico, al tiempo que destaca las lagunas existentes en el conocimiento y propone futuras direcciones de investigación.
Definición
La definición universalmente aceptada, establecida en 2021 por sociedades internacionales de insuficiencia cardiaca, requiere tres criterios fundamentales:
Fracción de eyección basal ≤40%
Incremento absoluto ≥10 puntos en la fracción de eyección
Fracción de eyección de seguimiento >40%
Sin embargo, las guías clínicas publicadas por diferentes entidades, como el American College of Cardiology y la Sociedad Europea de Cardiología, aún presentan definiciones dispares. Algunas omiten el criterio de mejoría absoluta, lo que ha generado falta de uniformidad en la identificación de esta población. Además, la evolución de la fracción de eyección no siempre sigue un curso lineal, y puede haber oscilaciones que dificulten la clasificación y estratificación del riesgo. Esta variabilidad también se ve influida por la heterogeneidad en los métodos y momentos de evaluación de la función ventricular.
Epidemiología y pronóstico
La prevalencia de esta entidad varía ampliamente, con estimaciones que oscilan entre 9,1% y 57%, dependiendo del diseño del estudio, los criterios utilizados y las características de la población. Un metaanálisis reciente que analizó datos de más de 9.000 pacientes calculó una prevalencia promedio del 23% durante un seguimiento de 3,8 años. La identificación precisa de estos pacientes depende, en gran medida, de la regularidad en los seguimientos ecocardiográficos y la aplicación rigurosa de los criterios diagnósticos.
Aunque se ha observado que los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada tienen un mejor pronóstico que aquellos con fracción de eyección reducida persistente, esto no implica ausencia de riesgo. Estudios han demostrado que hasta un 50% de los pacientes con miocardiopatía no isquémica pueden experimentar un nuevo deterioro de la función ventricular en los años posteriores a la mejoría inicial. Esta recaída se asocia a un incremento significativo del riesgo de muerte, necesidad de trasplante o asistencia ventricular. Además, el riesgo de eventos arrítmicos, aunque menor, persiste, lo que plantea dilemas terapéuticos en relación con dispositivos como el desfibrilador implantable.
Remodelado ventricular izquierdo
El remodelado inverso del ventrículo izquierdo es un proceso complejo que refleja una recuperación parcial de la arquitectura y función miocárdica. Este proceso puede ser inducido por la terapia farmacológica guiada por guías, terapias con dispositivos como la resincronización cardiaca, o la resolución de insultos agudos reversibles como la miocarditis o la cardiotoxicidad. A nivel celular, implica una reducción del tamaño de los miocitos, disminución de la fibrosis intersticial y restauración parcial de la contractilidad. No obstante, la estructura tridimensional del miocardio y la expresión genética y proteica no se normalizan por completo, dejando al paciente en un estado de vulnerabilidad ante nuevos estresores hemodinámicos o neurohormonales.
Factores predictores de mejora funcional
Diversos estudios han identificado predictores clínicos, bioquímicos e imagenológicos asociados con mayor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección:
Edad joven
Sexo femenino
Etiología no isquémica
Breve duración de la insuficiencia cardiaca
Presión arterial más alta
Menor dilatación del ventrículo izquierdo
Ausencia de comorbilidades relevantes (diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica)
Cumplimiento completo del tratamiento médico guiado por guías
Niveles bajos de troponina y reducción sostenida de NT-proBNP
Estos factores tienen implicaciones clínicas significativas, no sólo para la estratificación pronóstica, sino también para la toma de decisiones terapéuticas como la implantación de desfibrilador, la frecuencia de seguimiento y la posible desescalada terapéutica en el futuro.
Etiologías
Las causas subyacentes de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada son diversas, y su identificación es clave para personalizar el tratamiento.
Cardiopatía isquémica
Los pacientes con enfermedad coronaria tienen una menor probabilidad de recuperación funcional debido a la presencia de necrosis miocárdica y cicatrices. Sin embargo, estrategias como la revascularización precoz, la identificación de miocardio hibernante y la rehabilitación postinfarto pueden mejorar la función ventricular.
Miocardiopatía no isquémica
Este grupo muestra un mayor potencial de mejora. Ejemplos destacados incluyen:
Miocardiopatía alcohólica: la abstinencia de alcohol, combinada con tratamiento médico, puede llevar a una recuperación significativa.
Miocarditis: la resolución del proceso inflamatorio, especialmente en casos leves, puede revertir la disfunción ventricular.
Miocardiopatía dilatada: su curso está influido por mutaciones genéticas; las mutaciones TTN muestran mejor respuesta terapéutica que otras como LMNA.
Taquicardiomiopatía: el control del ritmo o de la frecuencia puede normalizar la fracción de eyección.
Miocardiopatía por estrés: aunque se asocia a normalización ecocardiográfica, puede haber disfunción subclínica persistente.
Cardiopatía valvular: las intervenciones precoces, especialmente en mitral y aórtica, favorecen el remodelado inverso.
Miocardiopatía periparto: aunque muchas pacientes recuperan la función ventricular, un porcentaje significativo presenta recaídas.
Imagen avanzada
La imagen cardiovascular ha adquirido un rol fundamental en la identificación de candidatos a recuperación funcional y en la estratificación del riesgo.
Ecocardiografía
El strain longitudinal global del ventrículo izquierdo y la deformación de la aurícula izquierda son marcadores sensibles del remodelado inverso. Estos parámetros permiten anticipar el curso clínico, guiar la titulación farmacológica y decidir sobre implantes de desfibriladores o terapias de resincronización.
Resonancia magnética cardiaca
Aporta información precisa sobre fibrosis miocárdica, volumen extracelular y viabilidad. El realce tardío con gadolinio y el mapeo T1 permiten diferenciar entre tejidos viables y cicatriciales, siendo herramientas clave en decisiones de implante o reemplazo de desfibriladores.
Biomarcadores
Péptidos natriuréticos
La reducción sostenida de NT-proBNP se ha correlacionado con mejor pronóstico y menor volumen ventricular. Estudios como PROVE-HF han demostrado que los descensos en NT-proBNP preceden las mejoras ecocardiográficas.
Marcadores de fibrosis y daño miocárdico
El ST2 soluble, la troponina T, la galectina-3 y la endotelina 1 son indicadores de fibrosis y daño estructural. Niveles elevados se asocian a menor probabilidad de recuperación, siendo útiles en la selección de pacientes de alto riesgo.
Marcadores inflamatorios y metabólicos
Proteínas como el GDF-15 y otras relacionadas con la inflamación y el metabolismo cardiaco están siendo investigadas como predictores de remodelado inverso, con resultados preliminares prometedores.
Terapias médicas
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Fármacos como enalapril, valsartán y sacubitrilo/valsartán han demostrado de forma consistente su capacidad de reducir volúmenes ventriculares y mejorar la fracción de eyección. Sacubitrilo/valsartán, en particular, ha mostrado efectos superiores respecto a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Betabloqueantes
Fármacos como carvedilol y bisoprolol han demostrado, en ensayos controlados, su eficacia en mejorar la fracción de eyección, reducir dimensiones ventriculares y mejorar la supervivencia.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
Empagliflozina y dapagliflozina han mostrado beneficios tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, mejorando el remodelado ventricular y reduciendo eventos clínicos mayores.
Otras terapias
Vericiguat, omecamtiv mecarbil y el hierro intravenoso en pacientes con deficiencia han mostrado efectos positivos en el remodelado y la funcionalidad del ventrículo izquierdo.
Dispositivos
Terapia de resincronización cardiaca
Mejora el sincronismo ventricular, reduce los volúmenes y aumenta la fracción de eyección. Ensayos como REVERSE y MADIT-CRT han validado su utilidad.
Estimulación del haz de His y rama izquierda
Alternativas emergentes con resultados prometedores en la mejora de la función ventricular en pacientes con disincronía electrocardiográfica.
Consideraciones prácticas
Pacientes sintomáticos
Los ensayos DELIVER y FINEARTS-HF han mostrado que dapagliflozina y finerenona mejoran los resultados clínicos incluso en pacientes tratados con terapias incompletas, lo que resalta la necesidad de optimización terapéutica.
Pacientes asintomáticos
La retirada del tratamiento, como se demostró en el ensayo TRED-HF, se asocia con alto riesgo de recaída. No obstante, podría considerarse una desescalada progresiva en pacientes seleccionados con etiologías reversibles, previa evaluación multidisciplinaria.
Consideraciones según fenotipo
El manejo debe adaptarse a la causa subyacente. En enfermedad coronaria, se debe optimizar la terapia antiisquémica. En miocardiopatías familiares, la genómica y la resonancia permiten decisiones sobre dispositivos. En taquicardiomiopatía, el mantenimiento del ritmo sinusal es crucial.
Pruebas genéticas
Particularmente útiles en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática o antecedentes familiares. La presencia de variantes patogénicas como LMNA, FLNC o RBM20 incrementa el riesgo de eventos arrítmicos y deterioro funcional, lo que puede justificar el implante precoz de desfibriladores y un seguimiento más intensivo.
Ensayos en curso
Estudios como PROSPER-HF, WEAN-HF y WITH-HF investigan la seguridad de retirar tratamientos en pacientes con fracción de eyección recuperada. Estos ensayos proporcionarán evidencia crucial para personalizar las decisiones terapéuticas en esta población diversa.
Incertidumbres clínicas
Persisten múltiples áreas de incertidumbre, entre ellas:
Definir el umbral óptimo de mejora de la fracción de eyección
Determinar el momento adecuado para repetir la evaluación ecocardiográfica
Establecer estrategias de seguimiento a largo plazo
Decidir sobre la continuidad, intensificación o reducción de la terapia
Estratificar el riesgo de muerte súbita y recurrencia
Integrar biomarcadores, imagen y genética en algoritmos clínicos
Conclusiones
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada es un estado clínico complejo y dinámico. Aunque los pacientes presentan mejor pronóstico que aquellos con fracción de eyección reducida persistente, el riesgo residual permanece. La vigilancia a largo plazo, la continuidad de la terapia y la personalización del manejo mediante herramientas diagnósticas avanzadas serán esenciales para mejorar los resultados clínicos. El avance en ensayos clínicos, biomarcadores y genética proporcionará las claves para afrontar los desafíos futuros de este fenotipo en evolución.
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