La nitrofurantoína es un antibiótico de
amplio espectro que es eficaz contra las bacterias gramnegativas y
grampositivas. Aunque es un antibiótico bastante "antiguo", aprobado
por primera vez por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en
1953, tiene un patrón de resistencia mínimo y sigue siendo un medicamento
comúnmente recetado, con más de 3,7 millones de artículos recetados desde marzo
de 2024 hasta febrero de 2025.1,2 La
nitrofurantoína se usa generalmente para cursos cortos para tratar infecciones
del tracto urinario inferior (ITU); sin embargo, algunos pacientes pueden
usarlo durante meses, o incluso años, como antibiótico profiláctico una vez al
día para las infecciones urinarias recurrentes (rUTI).3 Dado su uso
generalizado, es importante comprender los riesgos potenciales, y a veces
graves, del uso de nitrofurantoína.
Riesgos de la nitrofurantoína
Los principales riesgos asociados con el
uso de nitrofurantoína se relacionan con los eventos adversos pulmonares y
hepáticos; sin embargo, el conocimiento de la posible hepatotoxicidad o
toxicidad pulmonar y la monitorización de seguimiento para las pruebas
relacionadas con los pulmones o el hígado es bajo entre los médicos de
cabecera.4 En abril de
2023, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA, por
sus siglas en inglés) publicó una actualización de la seguridad de los
medicamentos para recordar a los proveedores de atención médica que deben estar
atentos a los síntomas pulmonares o hepáticos nuevos o que empeoran. Esta
actualización de seguridad se publicó después de la muerte de un paciente con
daño pulmonar agudo después de un curso de 10 días con nitrofurantoína.5 Junto con las
reacciones de fase aguda, la fibrosis pulmonar irreversible subaguda y crónica
y las reacciones hepáticas se asocian con el uso a largo plazo durante meses y
años. Se cree que la enfermedad pulmonar intersticial crónica inducida por
nitrofurantoína es el resultado de la toxicidad directa y está relacionada con
la dosis, por lo que es más común en pacientes que toman nitrofurantoína
durante períodos de tiempo más largos.3 La información
sobre la incidencia y las tasas de eventos adversos se basa en estudios
retrospectivos y revisiones sistemáticas. En estudios observacionales de
cohortes poblacionales, la toxicidad grave por nitrofurantoína es poco
frecuente, con una frecuencia de reacciones adversas graves que oscila entre
0,02 y 1,5 eventos por cada 1000 usuarios de nitrofurantoína, con un uso
prolongado de 1,3 eventos por cada 1000 usuarios de nitrofurantoína.3 Sin embargo,
dados los riesgos de efectos adversos, la MHRA sugiere que la nitrofurantoína
debe usarse con precaución en pacientes con disfunción pulmonar o hepática
conocida.
Qué decirles a los pacientes sobre la
nitrofurantoína a largo plazo
La MHRA sugiere que se aconseje a los pacientes que lean el prospecto de
información para el paciente y busquen consejo médico si experimentan alguna
reacción pulmonar o hepática.
Los síntomas típicos de presentación de la fibrosis pulmonar incluyen tos
seca y disnea de esfuerzo. La presentación puede ser insidiosa y confundirse
con otras afecciones, como la insuficiencia cardíaca en una población mayor.
Los pacientes deben recibir asesoramiento e información sobre signos y síntomas
específicos para informar a su profesional de la salud, como dificultad para
respirar, tos crónica, hemoptisis, dolor torácico pleurítico o signos de
ictericia.
Los presuntos efectos adversos deben notificarse utilizando el sistema de
tarjetas amarillas, un proceso que se ha simplificado ahora que estos sistemas
de notificación están integrados en la mayoría de los sistemas de registro
electrónico.
Monitoreo de rutina
Faltan directrices para un seguimiento
óptimo, pero los expertos médico-legales sugieren que los pacientes que reciben
una prescripción repetida de nitrofurantoína deben ser monitoreados para
detectar complicaciones hepáticas junto con una revisión de los síntomas
respiratorios cada 6 meses. La MHRA sugiere que los pacientes tratados con
nitrofurantoína a largo plazo deben ser monitoreados "periódicamente"
para detectar cambios en la función hepática y signos clínicos de anomalías
hepáticas. No existen pautas específicas de seguimiento en torno a las
complicaciones pulmonares de la nitrofurantoína. Si bien las pruebas de función
pulmonar pueden demostrar un patrón restrictivo y una capacidad de difusión
reducida, es probable que la monitorización rutinaria de la función pulmonar
sea difícil de implementar en la práctica general debido al desafío de acceder
a las pruebas de función pulmonar. El Servicio de Farmacia Especializada
recomienda la realización periódica de pruebas de función hepática (TFG) y un
filtrado glomerular estimado (FGe) una vez establecida la dosis de
nitrofurantoína, ya que la nitrofurantoína está contraindicada en pacientes con
FGe <45 mL/min (aunque en determinados grupos de pacientes se pueden
utilizar con precaución ciclos cortos de pocos días) debido al aumento del
riesgo de toxicidad al eliminarse renalmente.6 La
responsabilidad del seguimiento, especialmente entre los pacientes con
profilaxis a largo plazo iniciada en la atención secundaria, debe aclararse si
las responsabilidades de prescripción se transfieren a la medicina general.
En general, el NICE recomienda que todos
los antibióticos orales para la profilaxis de las infecciones urinarias se
revisen al menos 6 veces al mes.7 Los consultorios
deben considerar la creación de un registro o búsquedas periódicas para
determinar qué pacientes deben tener retiros regulares para una revisión,
evaluación y monitoreo. Junto con una revisión de los riesgos y síntomas
pulmonares y hepáticos, una evaluación de revisión para el tratamiento a largo
plazo con nitrofurantoína, que puede ser realizada por farmacéuticos clínicos o
técnicos de farmacia, debe tener como objetivo revisar qué tan bien está
actuando como agente profiláctico y considerar qué pacientes pueden
beneficiarse de estrategias alternativas para la profilaxis de las infecciones
urinarias. Esta cita de revisión también presenta una oportunidad para discutir
con los pacientes la resistencia a los antimicrobianos y los efectos adversos
generales del uso a largo plazo de antibióticos, como la alteración de la flora
intestinal.
Alternativas a la profilaxis antibiótica
a largo plazo
Se debe educar a los pacientes sobre las medidas de autoayuda para reducir
la frecuencia de las infecciones urinarias. Esto incluye:
- asegurar
una alta ingesta de líquidos (>1,5 L/día);
- en las
mujeres, revisar las prácticas de higiene de la vejiga, por ejemplo,
limpiarse con papel higiénico de adelante hacia atrás;
- en las
mujeres, no alterar la flora bacteriana protectora normal de la vagina
evitando los detergentes en el agua del baño, los jabones
"íntimos" y las duchas vaginales; y
- en las
mujeres, micción antes y después de las relaciones sexuales.
También se puede aconsejar a las pacientes
sobre la posibilidad de probar tratamientos alternativos, como los lactobacilos
probióticos vaginales solos o en combinación con probióticos orales, D-manosa
oral o suplementos de arándanos, ya que suelen ser bien tolerados con efectos
secundarios mínimos. NICE sugiere que se pueden considerar los probióticos
vaginales, la D-manosa y los suplementos de arándano; Sin embargo, la base de
evidencia para estos tratamientos es débil y los informes sobre la eficacia son
contradictorios.7 Las opciones de
medicamentos alternativos para la infección urinaria repetitiva incluyen:
- Profilaxis
postcoital de dosis única si las infecciones urinarias se desencadenan por
la actividad sexual.
- Antibióticos
de inicio propio: se proporciona a los pacientes un ciclo corto de
antibióticos empíricos de acuerdo con la política local o los cultivos
previos. Este enfoque consiste en aconsejar a los pacientes que inicien el
tratamiento con antibióticos al inicio de los síntomas de la infección
urinaria inmediatamente después de producir una muestra de orina a mitad
del chorro. Esta muestra se puede conservar en el refrigerador de la casa
hasta que se entregue al proveedor de atención primaria para el siguiente
día hábil para la cultura y las sensibilidades.
- Estrógenos
vaginales tópicos en mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas, que
promueven la proliferación de flora comensal vaginal protectora que
mantiene a raya a los patógenos. Este beneficio no se observa con la
terapia sistémica con estrógenos.
- Hipurato de metenamina (Hiprex) 1 g
dos veces al día. Hiprex se convierte en formaldehído en el ambiente ácido
del tracto urinario, que es bactericida. Un ensayo controlado aleatorio
que incluyó a 240 mujeres con ITUr mostró que no era inferior a la
profilaxis antibiótica8
- Los
antibióticos profilácticos alternativos incluyen fosfomicina 3 g/semana,
trimetoprima 100 mg OD o cefalexina 125 mg OD.
La guía de NICE sobre las infecciones
urinarias recurrentes incluye un diagrama de flujo útil para ayudar a guiar a
los médicos que consideran opciones para la prevención de las infecciones
urinarias.9
¿Cuándo se debe derivar a los pacientes
a atención secundaria?
Todos los pacientes con ITU repetitiva deben ser remitidos a urología si
tienen ITU inferior recurrente de causa desconocida o ITU superior recurrente,
o si tienen síntomas de sospecha de malignidad del tracto urinario. Los
pacientes previamente investigados por servicios especializados para la
detección de infecciones urinarias recurrentes en los que los síntomas están
mal controlados o el tratamiento es mal tolerado también deben ser remitidos
para su asesoramiento o tratamiento.
Conclusiones
La nitrofurantoína es una causa frecuente de enfermedad pulmonar inducida
por fármacos y hepatotoxicidad, que puede provocar una morbilidad grave. El
conocimiento de estos posibles efectos secundarios es crucial para la detección
temprana y la interrupción rápida de la medicación. Se deben considerar
alternativas a la nitrofurantoína, especialmente en pacientes con trastornos
pulmonares o hepáticos existentes.
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