Clínicamente, utilizamos el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y el bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA) casi indistintamente para la protección renal y cardiovascular.1-4 Los pacientes que experimentan tos o angioedema por IECA serán cambiados a BRA, aunque algunas personas aún pueden experimentar estos efectos secundarios con BRA.5 Históricamente, tanto la IECA como el BRA han sido terapias médicas clave para la enfermedad renal crónica (con o sin diabetes) y la insuficiencia cardíaca crónica (ICC).1-4 Las directrices de ICC de 2022 introdujeron un cambio en el inhibidor prioritario del sistema renina-angiotensina (SRA) para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFE). Los inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNi) son la mejor opción entre los inhibidores del SRA para la ICFEr, seguidos de los IECA como alternativa, y luego los BRA como alternativa adicional si no se toleran los IECA y el ARNi no es una opción.6
Ha sido controvertido si la IECA y el BRA son igualmente efectivos para la protección renal. En este número, Moore et al.7 demostró que el BRA se asocia con un riesgo un 20% mayor de insuficiencia renal, definida como terapia de reemplazo renal o tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) persistentemente por debajo de 15 ml/min/1,73 m2. Utilizaron los datos del estudio de insuficiencia cardíaca del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Washington DC y seleccionaron la puntuación de propensión que coincidió con pacientes que tenían un diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica y que comenzaron a recibir ACEi o ARB en 2000-2018. Durante el seguimiento, la mortalidad (IECA vs BRA: 47% vs 45,2%) y la hospitalización por lesión renal aguda (5,6% vs 4,6%) están a favor de la BRA, pero la insuficiencia renal (4,4% vs 5,4%) a favor de la IECA. La hospitalización por insuficiencia cardíaca no es diferente entre los grupos. El conteo de la gráfica de Fine-Gray para el riesgo competitivo de muerte muestra que los usuarios de ARB tienen un 20% más de riesgo de insuficiencia renal. Es interesante que en el análisis de subgrupos, el riesgo de BRA para insuficiencia renal no es significativo en los pacientes mayores de 75 años, que tienen TFGe >60 o <30 ml/min/1,73 m2y que no tenía diabetes.7
La fortaleza de este estudio es que hay más de 40 mil sujetos en cada grupo que aportan un alto poder estadístico. Sin embargo, los resultados son mixtos y complicados, ya que el riesgo de muerte es aproximadamente 10 veces mayor que el de insuficiencia renal.7 Además, todos los sujetos comenzaron a recibir ACEi o ARB al comienzo del estudio, pero se desconoce si ACEi o ARB se cambiaron o interrumpieron durante el período de estudio. La duración del tratamiento con IECA o BRA podría ser una covariable no medida que afecta a la supervivencia renal. En cuanto a la insuficiencia cardíaca, aunque el riesgo de BRA para insuficiencia renal se encuentra en cada grupo de fracción de eyección: >50, 40-49 y <40%,7 No está claro cuántos pacientes tenían insuficiencia cardíaca crónica muy grave con fracción de eyección <20% en cada grupo. Aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica avanzada tienden a desarrollar síndrome cardiorrenal y pueden requerir terapia renal sustitutiva para la insuficiencia cardíaca refractaria a los diuréticos, por lo que alcanzan el punto final del riñón. En general, es probable que cuando se excluyen los pacientes con alto riesgo de mortalidad, como insuficiencia cardíaca crónica avanzada, enfermedad renal crónica y envejecimiento, la IECA puede ser mejor que el BRA para la protección renal en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en este estudio.7
En los últimos años hemos adquirido experiencia con ARNi, ACEi y ARB, que han sido ampliamente utilizados en pacientes para mejorar los resultados cardiovasculares y/o renales.1-4,8,9 Es importante entender su similitud y diferencias en mecanismos y efectos. Los ARNis han demostrado beneficios significativos en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en comparación con los inhibidores tradicionales de la ECA o los BRA.8,9 Un metaanálisis reciente demuestra que el ARNi reduce el riesgo de disfunción renal y la disminución progresiva de la TFGe en un 30% en comparación con el ARB o la ECAi.10 Los inhibidores de la neprilisina, al bloquear la enzima neprilisina, aumentan los niveles de varios péptidos vasoactivos como el péptido natriurético auricular, la bradicinina y la adrenomedulina. Este aumento de estos péptidos, que tienen efectos vasodilatadores y natriuréticos, contribuye a los efectos protectores cardiovasculares y renales de los inhibidores de la neprilisina.11 Debido a que el inhibidor de la neprilisina también aumenta la angiotensina II, siempre se usa junto con el BRA para prevenir la activación del SRA.11 La ACEi previene la descomposición de la bradicinina, por lo tanto, de alguna manera similar al ARNi, para causar vasodilatación renal.11 La combinación de inhibiciones de neprilisina y ECA eleva excesivamente la bradicinina y causa angioedema, lo que llevó a la finalización de los ensayos clínicos de fármacos como el omapatrilat.12 Debido a la elevación de la bradicinina, cuando se convierte de ACEi a ARNi, debe haber un retraso de 36 horas.6 Curiosamente, este efecto de la bradicinina de la IECA es potencialmente el mecanismo para una mejor protección renal por parte de los BRA.13
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