(Eur Heart J) Tto antitrombótico del SCA en mujeres. Consenso.

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Los riesgos trombóticos y hemorrágicos difieren entre sexos, en parte en relación con la biología y el estado hormonal distintos, pero también debido a las diferencias en la edad, las comorbilidades y el tamaño corporal en el momento de la presentación. Las mujeres experimentan fluctuaciones frecuentes del estado protrombótico y de sangrado relacionadas con el ciclo menstrual, el uso de anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal o la menopausia. Aunque los estudios clínicos tienden a infrarrepresentar a las mujeres, los datos disponibles apoyan sistemáticamente las diferencias específicas por sexo en los riesgos trombóticos y hemorrágicos basales. En comparación con los hombres, las mujeres presentan un mayor riesgo de hemorragia intrahospitalaria relacionada con procedimientos invasivos, así como de episodios hemorrágicos extrahospitalarios a largo plazo. Además, la dosificación inadecuada de fármacos antitrombóticos, que no se adapta al peso corporal o a la función renal, se asocia con mayor frecuencia a un mayor riesgo de hemorragia en las mujeres en comparación con los hombres. Si bien los estudios sobre el síndrome coronario agudo (SCA) respaldan una eficacia similar de los fármacos antitrombóticos, independientemente del sexo, las mujeres pueden recibir un tratamiento tardío debido al sesgo en su derivación, diagnóstico y decisiones de tratamiento invasivo. La actual declaración de consenso clínico destaca la necesidad de una mayor concienciación sobre los riesgos y sesgos específicos del sexo en el tratamiento del SCA, centrándose en las estrategias de mitigación de la hemorragia específicas para cada sexo, el tratamiento antitrombótico en condiciones especiales (p. ej., infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas) y las barreras a la representación femenina en los ensayos cardiovasculares. Este manuscrito tiene como objetivo proporcionar la opinión de expertos, basada en la mejor evidencia disponible, y declaraciones de consenso sobre la optimización del tratamiento antitrombótico según el sexo, que es fundamental para mejorar las disparidades basadas en el sexo en los resultados.

Las diferencias basadas en el sexo en la fisiopatología, la epidemiología, la presentación clínica, el tratamiento y el resultado del síndrome coronario agudo (SCA) están bien descritas1–4. Aunque las disparidades basadas en el sexo en el tratamiento invasivo de los pacientes con SCA y la intervención coronaria percutánea (ICP) se han reducido en los últimos años, los resultados clínicos después del SCA siguen siendo peores para las mujeres en comparación con los pacientes masculinos5. Los datos muestran consistentemente que las pacientes femeninas experimentan mayores retrasos en el diagnóstico y tratamiento del SCA en comparación con los pacientes masculinos, lo que se asocia con la consiguiente administración tardía de agentes antitrombóticos durante la isquemia cardíaca en curso6. Aunque existe un sesgo basado en el sexo en la derivación tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los pacientes7, las diferencias en la anatomía y función coronaria, la anatomía vascular periférica y las comorbilidades, los factores psicosociales y las respuestas al estrés vascular y neural pueden contribuir a las diferencias observadas en la seguridad y eficacia de los fármacos antitrombóticos entre sexos8,9. Dado que las mujeres suelen estar infrarrepresentadas en los ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamiento antitrombótico, se necesitan nuevos datos y ensayos con un poder estadístico adecuado en mujeres para identificar asociaciones independientes entre el sexo y la eficacia/seguridad del tratamiento antitrombótico. Teniendo en cuenta estos desafíos únicos para optimizar el tratamiento antitrombótico basado en el sexo, el objetivo de la declaración de consenso actual, liderada por la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI) y el Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), es proporcionar una orientación basada en el consenso, basada en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos.

El grupo de trabajo de trombosis de la European Society of Cardiology (ESC), ha publicado un consenso sobre el tratamiento antitrombótico en el síndrome coronario agudo en mujeres, junto con la European Association of Percutaneous Cardiovascular interventions (EAPCI), basado en la optimización de la terapia antitrombótica según sexo, con estrategias específicas de reducción del sangrado.

Terapias antitrombóticas y diferencias entre sexos

Existen diferencias en el riesgo trombótico y hemorrágico entre hombres y mujeres debido a varios aspectos, biología, estado hormonal, comorbilidades, tamaño corporal y diferencia de edad. Las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual, los anticonceptivos orales, menopausia y la terapia hormonal sustitutiva producen fluctuaciones entre los estados protrombóticos y hemorrágicos. Por ello, en los procedimientos invasivos, las mujeres presentan un mayor riesgo de hemorragia.
Además, la dosificación de los fármacos antitrombóticos sin ajustar por peso corporal ni función renal, se ha asociado a un mayor riesgo de hemorragia en mujeres que en hombres.

 Los aspectos incluidos en el consenso son / las conclusiones del consenso son:

• En la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, no hay diferencias significativas en la eficacia de los fármacos antitrombóticos entre sexos.
• Se ha observado un retraso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en mujeres. Por ello, se deben tomar las medidas necesarias para asegurar el inicio oportuno de los antitrombóticos.

Reducción del riesgo de sangrado:

• Se recomiendan estrategias como el acceso radial sobre la femoral o la punción asistida por ultrasonido, para mitigar el riesgo de sangrado.
• Se recomienda evitar la dosificación excesiva de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios perioperatorios:
  • Ajustar la dosis al peso corporal y/o función renal de los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes. En el caso de combinación de heparina no fraccionada (HNF) e inhibidores de GPIIb/IIIa (tirofibán), se aconseja reducción de la dosis de HNF de 70-100 U/kg a 50-70 U/kg.
  • Se recomienda fondaparinux en lugar de enoxaparina en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) sin estrategia invasiva inmediata.
• La selección a largo plazo del tipo o la duración del tratamiento antitrombótico tras un SCA/ICP (intervención coronaria percutánea) debe basarse en las comorbilidades del paciente y no en el sexo, considerando la mayor carga de comorbilidad en las mujeres que en los hombres.
• Se recomienda utilizar las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico recomendadas en las guías.

Antitrombóticos en pacientes con infarto de miocardio sin obstrucción de arterias coronarias (MINOCA).

• Se recomienda la obtención de imágenes intravasculares para confirmar la erosión de la placa en pacientes con MINOCA, quienes podrían beneficiarse de un enfoque conservador con doble antiagregación plaquetaria (DAGP) (inhibidor potente del receptor P2Y12 y aspirina), durante 12 meses sin necesidad de ICP.
• La decisión de tratar a los pacientes con DAGP o sólo aspirina debe basarse en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, independientemente del sexo.
• No se recomienda la DAGP en pacientes con disección espontánea de la arteria coronaria, angina vasoespástica y microvascular, o síndrome de Takotsubo.

Representación de las mujeres en los ensayos clínicos (ECA)

• Se recomienda proporcionar acceso completo a los datos desglosados por sexo en los ECA.
• Se debe garantizar la adecuada representación de las mujeres en los ECA a través de diferentes medidas, entre ellas, campañas educativas, limitación de las visitas presenciales, transporte gratuito a las visitas, seguimiento domiciliario etc.
• Se recomienda el ajuste del tamaño muestral y la estratificación por razón de sexo, para la detección de diferencias relevantes entre hombres y mujeres.
• Debe promoverse, por parte de las instituciones, las agencias de financiación y las compañías farmacéuticas, la igualdad de género en el ámbito académico, tanto a nivel de investigadores principales como de liderazgo en los ECA