El accidente cerebrovascular isquémico agudo es una de las principales causas mundiales de muerte y discapacidad. La trombólisis intravenosa fue el primer tratamiento agudo desarrollado para los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Primero con alteplasa y ahora con tenecteplasa, la trombólisis intravenosa ha seguido siendo una piedra angular del tratamiento del ictus isquémico agudo. En las oclusiones de vasos grandes, la trombectomía endovascular se ha convertido en el estándar de atención en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo para los accidentes cerebrovasculares circulatorios anteriores y posteriores. Los límites de estos tratamientos se han ampliado, lo que ha mejorado los resultados en pacientes que antes no eran elegibles. Esta revisión resume los últimos avances en las intervenciones para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, que van más allá de las directrices existentes y los artículos de revisión para explorar las estrategias y los tratamientos emergentes que se están investigando actualmente.
Control de la presión arterial
En los pacientes que reciben IVT, el objetivo de presión arterial es de <185/110 mm Hg antes de la administración y de <180/105 mm Hg después del tratamiento según el estudio inicial del NINDS. 391 En 2019, un ensayo factorial parcial, abierto, ciego (ENCHANTED, n=2227) investigó si el control intensivo de la presión arterial después de la trombólisis intravenosa era beneficioso. El ensayo mostró que la disminución de la presión arterial sistólica a 130-140 mm Hg dentro de una hora después de la IVT no resultó en ninguna mejora en el resultado funcional a 90 días en comparación con aquellos con presión arterial sistólica <180 mm Hg (odds ratio 1,01; intervalo de confianza del 95%: 0,87 a 1,17). Sin embargo, hubo significativamente menos casos de hemorragia intracerebral o transformación hemorrágica asociada con el objetivo de presión arterial más baja (14,8% frente a 18,7%, odds ratio 0,75, intervalo de confianza del 95% 0,60 a 0,94). 92
Al igual que después de la TVIV, el objetivo de presión arterial se establece en <180/105 mm Hg después de la TVE de acuerdo con las directrices existentes, aunque el nivel de evidencia para esta recomendación es débil. 391 Un estudio observacional prospectivo realizado en 2017 (n=88) mostró que aquellos que eran funcionalmente independientes a los tres meses tenían una presión arterial sistólica más baja en las primeras 24 horas después de la EVT (160±19 vs 179±23 mm Hg, P=0,001). 93 Otro estudio prospectivo y observacional en 2020 (n = 90) utilizó un objetivo de presión arterial personalizado determinado a través de la oxigenación tisular derivada de la espectroscopia de infrarrojo cercano para maximizar la preservación de la autorregulación, en lugar de un objetivo fijo, después de la EVT. El estudio mostró que la proporción de tiempo dedicado a la presión arterial media por encima del límite superior de autorregulación se asoció con un peor resultado a los 90 días (odds ratio por 10%: 1,84; intervalo de confianza del 95%: 1,3 a 2,7). 94 Por el contrario, un ensayo controlado aleatorizado de 2021 (BP-TARGET, n=324) demostró que el control intensivo de la presión arterial (100-129 mm Hg) en una hora y mantenido durante 24 horas después de la EVT no redujo la tasa de hemorragia radiográfica intracerebral en las imágenes de seguimiento en 24-36 horas en comparación con la atención estándar (130-185 mm Hg; odds ratio 0,96, intervalo de confianza del 95% 0,60 a 1,51), con tasas similares de eventos hipotensores para ambos. 95
Un ensayo controlado aleatorizado de 2022 (ENCHANTED2/MT, n=821) investigó los resultados funcionales a los 90 días para el control intensivo de la presión arterial (<120 mm Hg, logrado dentro de una hora después de la EVT y sostenido durante 72 horas) y el manejo menos intensivo (140-180 mm Hg), y mostró que el manejo intensivo se asoció con un mayor resultado funcional deficiente (odds ratio 1,37, intervalo de confianza del 95%: 1,07 a 1,76) sin diferencias significativas en la hemorragia intracerebral sintomática. 96 De manera similar, un ensayo controlado aleatorio de 2023 de Corea del Sur (OPTIMAL-BP, n = 306) mostró que la presión arterial sistólica <140 mm Hg durante 24 horas después de la EVT se asoció con una menor probabilidad de independencia funcional a los tres meses en comparación con la atención estándar (140-180 mm Hg; 39,4% frente a 54,4%, odds ratio 0,56, intervalo de confianza del 95% 0,33 a 0,96). 97 También en 2023, otro ensayo controlado aleatorizado (BEST-II, n=120) no mostró diferencias en la carga de accidente cerebrovascular a las 36 horas (el volumen del infarto de seguimiento para cada disminución de mm Hg en el objetivo de PAS fue de -0,29 mL, intervalo de confianza del 95%: -0,81 a ∞; futilidad P=0,99) o el grado de discapacidad a los 90 días (puntuación de mRS ponderada por utilidad para cada disminución de mm Hg en la presión arterial sistólica -0,0019, intervalo de confianza del 95%: -∞ a 0,0017; futilidad P = 0,93) en pacientes en los que la presión arterial sistólica se redujo a varios objetivos <180 mm Hg.98 Aunque no es un método nuevo, el control de la presión arterial sigue siendo una parte crítica del tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
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