Se han identificado los factores de riesgo clínicos de los ataques de asma graves, pero sus valores pronósticos incrementales no están claros. Además, la contribución incremental de la inflamación tipo 2, un proceso común y tratable, es indeterminada. Nuestro objetivo fue cuantificar el valor pronóstico de las características basales y los biomarcadores inflamatorios tipo 2, específicamente el recuento de eosinófilos en sangre y el óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), para predecir los ataques de asma.
Métodos
En esta revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA), Oxford Asthma Attack Risk Scale 2 (ORACLE2), se realizaron búsquedas en MEDLINE desde el 1 de enero de 1993 hasta el 1 de abril de 2021 en busca de ensayos que investigaran los efectos de un régimen de tratamiento fijo sobre las tasas de ataque de asma durante al menos 6 meses con el recuento basal de eosinófilos en sangre y FeNO. Los participantes elegibles tenían 12 años o más de edad con asma (cualquier gravedad) que habían sido asignados aleatoriamente al grupo de control de un ECA. Los ensayos relevantes fueron recuperados manualmente y revisados por dos revisores independientes (SC e IDP). Los desacuerdos se discutieron con cinco revisores. Se solicitaron a los autores del estudio datos individuales de pacientes (DPI) para el metanálisis. Se investigó la tasa de ataques de asma graves (≥3 días de corticosteroides sistémicos) durante al menos 6 meses y los efectos pronósticos del recuento basal de eosinófilos en sangre y FeNO en los participantes del grupo control. Se derivaron cocientes de tasas (RR) con IC del 95% para las tasas anualizadas de ataque de asma a partir de modelos binomiales negativos ajustados por variables clave, incluido el recuento de eosinófilos en sangre y FeNO, y se exploraron las interacciones entre estos biomarcadores inflamatorios de tipo 2. La certeza de la evidencia se evaluó mediante GRADE. La heterogeneidad de los estudios incluidos y el potencial de sesgo ecológico se cuantificaron mediante el estadístico de concordancia (estadístico C). Este estudio fue registrado en PROSPERO, CRD42021245337.
Resultados
Se identificaron 976 estudios potencialmente elegibles. Después de la selección automatizada, revisamos manualmente 219 artículos de texto completo. De estas, 19 publicaciones que comprendían 23 ECA fueron elegibles. Se incluyeron 6513 participantes (4140 [64%] mujeres; 2370 [36%] hombres; tres faltantes) de 22 ECA para el análisis de los datos. 5972 (92%) de 6513 pacientes tenían asma de moderada a grave. Se produjeron 4615 ataques de asma durante 5482 años-persona de seguimiento (tasa anualizada de 0,84 por persona-año). Un recuento más alto de eosinófilos en sangre o FeNO se relacionó con un mayor riesgo de ataque de asma (por aumento de 10 veces, RR 1,48 [IC del 95%: 1,30–1,68] para el recuento de eosinófilos en sangre y 1,44 [1,26–1,65] para FeNO; evidencia de certeza alta). Otros factores pronósticos fueron los antecedentes de ataque (sí vs no, RR 1,94 [1,61–2,32]); gravedad de la enfermedad (grave frente a moderada, RR 1,57 [1,22–2,03]); VEF1 porcentaje pronosticado (FEV1%; por disminución del 10%, RR 1,11 [1,08–1,15]); y puntuación de 5 ítems en el Cuestionario de Control del Asma (ACQ-5; por 0,5 de aumento, RR 1,10 [1,07–1,13]). El recuento alto de eosinófilos en sangre y FeNO combinados se asociaron con un riesgo mayor que cualquiera de los factores pronósticos por separado. La reversibilidad de los broncodilatadores se asoció con un menor riesgo de ataques de asma graves (por aumento del 10 %, RR 0,93 [0,90–0,96]), y la reducción se observó principalmente entre el 0 y el 25 %. En cuanto a la heterogeneidad de los estudios incluidos, el estadístico C osciló entre 0,58 y 0,95, lo que indica grandes diferencias en las características del paciente y de la enfermedad entre los estudios. En el metanálisis univariable por ensayo, encontramos una heterogeneidad sustancial en las asociaciones entre los estudios, con I2 estadísticas que van de 0,56 a 0,97.
Interpretación
Recuento de eosinófilos en sangre, FeNO, antecedentes de ataques de asma, gravedad de la enfermedad, función pulmonar baja (FEV bajo1%) y los síntomas (puntuación ACQ-5) son predictores clave de los ataques de asma. Por el contrario, encontramos que la reversibilidad moderada de los broncodilatadores se asoció con un menor riesgo. Estos hallazgos de ECA multinacionales de alta calidad apoyan la incorporación de eosinófilos en sangre y FeNO en la estratificación del riesgo clínico para la reducción del riesgo dirigido. Se deben explorar modelos de toma de decisiones clínicas más individualizados.
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