Título de la guía 2024 Actualización enfocada: Pautas sobre el uso de corticosteroides en la sepsis, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la neumonía adquirida en la comunidad
Fecha de estreno Enero 2024
Promotor y fuente de financiación Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)
Población objetivo Médicos de cuidados intensivos y medicina interna
Recomendaciones seleccionadas
Administrar corticosteroides a pacientes adultos con choque séptico (recomendación condicional; certeza baja de la evidencia) a una dosis diaria de menos de 400 mg de hidrocortisona equivalente (recomendación fuerte; certeza moderada de la evidencia).
Administrar corticosteroides a pacientes adultos hospitalizados con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (recomendación condicional; certeza moderada de la evidencia).
Administrar corticosteroides a pacientes adultos hospitalizados con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) grave (recomendación fuerte; certeza moderada de la evidencia).
Muchos pacientes gravemente enfermos, incluidos los hospitalizados con infecciones pulmonares graves, tienen una respuesta inflamatoria sistémica desregulada, caracterizada por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, alteración del metabolismo del cortisol y resistencia a los corticosteroides tisulares. 1 Dado el creciente cuerpo de evidencia sobre el uso de corticosteroides en enfermedades críticas, esta guía buscó proporcionar recomendaciones actualizadas sobre el uso de corticosteroides para adultos con sepsis, SDRA y NAC.
Esta guía fue desarrollada y financiada por el SCCM y también patrocinada por la Sociedad de Endocrinología. La Junta de Regentes del SCCM seleccionó un panel internacional de expertos interdisciplinarios. Una revisión exhaustiva de la literatura identificó 82 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados antes de octubre de 2022 para informar las recomendaciones de la guía utilizando la metodología GRADE. Todos los miembros del panel revelaron posibles conflictos de interés financieros y no financieros (tabla). número arábigo
Las recomendaciones se basaron en 46 ECA que evaluaron el efecto sobre la mortalidad o la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos en pacientes adultos con sepsis o shock séptico tratados con corticosteroides en comparación con placebo o tratamiento estándar. Entre estos estudios, la pauta de dosificación de corticosteroides más común en pacientes con shock séptico fue hidrocortisona intravenosa, 200 mg/d (infusión continua o dividida cada 6 horas), con o sin fludrocortisona enteral, 50 μg/d durante 7 días o hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, la dosis, el tipo y la duración de los corticosteroides fueron variables (incluso incluyendo regímenes de disminución) en estos ECA, y los estudios agregados en el metanálisis de este panel incluyeron participantes con sepsis y choque séptico, independientemente de la fuente de infección.
El panel hizo (1) una recomendación condicional de administrar corticosteroides a pacientes adultos con choque séptico y (2) una recomendación firme de no administrar corticosteroides de dosis alta/corta duración (dosis diaria de >400 mg de hidrocortisona equivalente durante <3 días) para pacientes adultos con choque séptico.
Para evaluar la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad a los 14 a 30 días, la guía evaluó 39 ECA (9632 pacientes) que asignaron al azar a pacientes con sepsis y shock séptico a corticosteroides versus placebo o atención habitual e informó certeza moderada de evidencia de una reducción en la mortalidad con esteroides (esteroides, 27,4%, versus placebo o atención habitual, 29.7%; cociente de riesgos [RR], 0,93; IC 95%, 0,88-0,98). 2 Sobre la base de 9 estudios (6438 pacientes), los corticosteroides pueden reducir la mortalidad de 60 días a 1 año frente a placebo (35,2% frente a 37,2%; RR, 0,94; IC 95%, 0,89-1,0; certeza de la evidencia). 2 Además, en comparación con placebo o sin corticosteroides, el uso de corticosteroides se asoció con tasas más altas de reversión del shock (72,4% frente a 62,7%; RR, 1,24; IC del 95%, 1,11-1,38; certeza alta de la evidencia) y mayores reducciones en la disfunción orgánica, definida como una puntuación más baja en la Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica (diferencia de medias, -1,41; IC del 95%: -1,87 a -0,96 a los 7 días; certeza alta de la evidencia). El uso de corticosteroides puede asociarse con una reducción de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (diferencia de medias, 0,60 días menos; IC del 95%: -1,48 a 0,27 días más) y en el hospital (diferencia de medias, 0,74 días menos; IC del 95%, -2,06 a 0,57 días más). Los efectos adversos asociados con el uso de esteroides, con al menos una certeza moderada de la evidencia, fueron hiperglucemia (33,1% frente a 29,1%; RR, 1,13; IC 95%, 1,08-1,18) e hipernatremia (5,9% vs 4,0%; RR, 1,64; IC 95%, 1,32-2,03). número arábigo
Un análisis planificado de subgrupos comparó el uso de corticosteroides durante más de 3 días versus 3 días o menos con placebo o ningún uso de corticosteroides (25 estudios usaron dosis fijas de esteroides <400 mg/día, 12 usaron dosis basadas en el peso y 1 no informó la dosis) en la mortalidad a los 28 días debido a sepsis y shock séptico; una duración de corticosteroides de más de 3 días se asoció con un beneficio leve en la mortalidad (RR, 0,92; IC 95 %, 0,87-0,98), mientras que una duración de 3 días o menos no mostró una reducción de la mortalidad (RR, 0,90; IC 95 %, 0,59-1,37). número arábigo
La recomendación enfática de no administrar corticosteroides en dosis altas (>400 mg/d de equivalente de hidrocortisona) durante períodos cortos (<3 días) se basó en ensayos contemporáneos e históricos que sugirieron un riesgo potencialmente elevado de hiperglucemia e infecciones secundarias por ciclos cortos de dosis altas de esteroides sin mejoras significativas en la mortalidad en pacientes con shock séptico. número arábigo
Sobre la base de 16 ECA (2740 pacientes) de mortalidad a los 28 días en adultos críticos con SDRA, la guía emitió una recomendación condicional (certeza moderada) para la administración de corticosteroides (mortalidad con corticosteroides, 35,8%, frente a mortalidad sin corticosteroides, 44,6%; RR, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,95). 2 Un ciclo más largo de corticosteroides (>7 días) en aquellos con SDRA se asoció con tasas más altas de supervivencia que un ciclo más corto (≥7 días) (P = 0,04 para la interacción del subgrupo; credibilidad moderada). Los regímenes de dosificación de esteroides variaron entre los estudios de 40 mg/d a 2 mg/kg/d de equivalentes de metilprednisolona intravenosa, con duraciones de 7 a 30 días. 2 El uso de corticosteroides se asoció con menos días de ventilación mecánica y menor duración de la estancia hospitalaria (ambos con baja certeza de la evidencia).
La guía también proporcionó una actualización importante sobre el uso de corticosteroides en adultos con NAC bacteriana basada en 18 ECA de 4567 pacientes que compararon la mortalidad hospitalaria de adultos con NAC presunta o probable, incluidos aquellos con enfermedad grave y menos grave. Las definiciones de NAC grave variaron entre los estudios e incluyeron los criterios de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of América,3 el grupo IV o V del Índice de Gravedad Pulmonar y otros criterios clínicos asociados con la NAC grave, como choque séptico, ventilación mecánica, hipoxemia y confusión. Sobre la base de 12 ECA de 2133 pacientes con NAC bacteriana grave, la guía proporcionó una recomendación firme para el uso de corticosteroides en adultos hospitalizados con NAC bacteriana grave (10,4% de mortalidad con corticosteroides frente a 17,2% en controles; RR, 0,62; IC 95%, 0,45-0,85). Es probable que los corticoides también reduzcan la necesidad de ventilación mecánica invasiva (corticoides, 5,1%, frente a la atención habitual, 8,9%; RR, 0,56; IC del 95%, 0,42-0,74) en adultos hospitalizados con NAC grave y menos grave. 2 En 7 ECA de 2434 pacientes con NAC menos grave, no hubo diferencias en la mortalidad (corticosteroides, 8,6%, frente a la atención habitual, 8,1%; RR, 1,08; IC 95%, 0,83-1,42).
En comparación con las directrices de 2017,4 la actualización de 2024 proporciona (1) una recomendación condicional para un uso más amplio de corticosteroides en el shock séptico (no aislado al choque séptico que no responde tanto a la terapia con líquidos como a la terapia vasopresora de dosis moderada a alta), (2) una recomendación condicional para el uso de corticosteroides en pacientes con SDRA de todos los grados de gravedad (ya no se centra únicamente en el SDRA temprano de moderado a grave), y (3) una fuerte recomendación para el uso de corticosteroides en pacientes con NAC grave (en contraste con la recomendación condicional previa en pacientes hospitalizados con NAC).
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