Descripción:
La organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) actualizó
su guía de práctica clínica existente en 2024 para brindar orientación sobre la
evaluación, el manejo y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en
adultos y niños que no reciben terapia de reemplazo renal.
Métodos:
El Grupo de Trabajo de la Guía KDIGO CKD definió el alcance de la guía y
determinó los temas para la revisión sistemática. Un Equipo de Revisión de
Evidencia independiente revisó sistemáticamente la evidencia y calificó la
certeza de la evidencia para cada uno de los temas de revisión. Las últimas
búsquedas de literatura en lengua inglesa se realizaron en julio de 2023. La
modificación final de la directriz se basó en un proceso de revisión pública
durante el verano de 2023 en el que participaron las partes interesadas
registradas.
Recomendaciones:
La guía completa incluía 28 recomendaciones y 141 puntos de práctica. Esta
sinopsis se centra en las recomendaciones que tienen mayor evidencia. Los
puntos de práctica reflejan la opinión experta del grupo donde la evidencia no
es tan sólida. Las recomendaciones incluyen un mayor énfasis en la cistatina C
para la evaluación de la tasa de filtración glomerular, pruebas en el punto de
atención en áreas remotas, un cambio hacia un enfoque individualizado basado en
el riesgo para predecir la insuficiencia renal, inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa-2 para algunos pacientes con ERC con y sin diabetes, y el uso
de estatinas para adultos mayores de 50 años y ERC. En conjunto, las
recomendaciones y los puntos de práctica proporcionan orientación sobre cómo
evaluar y manejar a las personas con ERC.
La
actualización de 2024 de la guía de enfermedad renal crónica (ERC) de Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) se aplica a todas las personas con
ERC que no reciben terapia de reemplazo renal (KRT) (1). La guía actualizada describe todo el
proceso del paciente, desde el diagnóstico temprano hasta las decisiones sobre
el método KRT, incluida la atención conservadora. Esta sinopsis no refleja toda
la guía, pero destaca las recomendaciones de nivel 1 o 2 y los puntos de
práctica no calificados que han evolucionado desde 2012 (2). Los puntos de práctica representan el
juicio experto basado en el consenso del Grupo de Trabajo (GT) y están
destinados a ayudar a la implementación de una recomendación o práctica guía
cuando la generación de evidencia se considera imposible o absurda. En
conjunto, las recomendaciones y los puntos de práctica proporcionan orientación
sobre cómo evaluar y manejar a las personas con ERC.
La guía enfatiza la importancia de la atención
personalizada, que varía a lo largo de la vida, desde los bebés hasta la vejez.
Los diferentes enfoques y prioridades dependen de aspectos específicos de las
situaciones individuales. Existen variaciones dependientes del sexo en la
genética, la fisiología, la inmunología y la anatomía, así como factores
basados en el género (por ejemplo, la identidad, los roles y las relaciones)
que influyen en la fisiopatología, la progresión y las respuestas al
tratamiento de la ERC.
Muchos de los diagnósticos, terapias y estrategias
recomendados por la guía solo serán factibles en entornos de mayores recursos.
El Grupo de Trabajo ha integrado las perspectivas de los representantes de los
países de recursos bajos, medianos y altos, reconociendo las limitaciones en el
acceso a la atención en algunas regiones. La guía crea conciencia sobre las
desigualdades globales y destaca la base de evidencia que respalda la mejor
atención, facilitando así una mejor salud renal para todos.
Métodos
Los métodos completos para el proceso de desarrollo de
la guía se describen en la "Guía de práctica clínica KDIGO 2024 para la
evaluación y el manejo de la enfermedad renal crónica" (1). La guía sigue los estándares
internacionales para el desarrollo de pautas (3, 4) y se ha informado de acuerdo con la lista
de verificación de informes AGREE II (Evaluación de Directrices para la
Investigación y Evaluación II) (5). El grupo de trabajo estuvo compuesto por
nefrólogos pediátricos, de adultos y geriátricos, incluidos especialistas en
diálisis y trasplantes; médicos de atención primaria; médicos de medicina
interna; científicos clínicos; Dietistas; Enfermeras; expertos en salud de la
mujer; Ensayos clínicos; epidemiólogos; expertos en toma de decisiones médicas
y salud pública; así como las personas que viven con ERC. Los conflictos de
intereses se revelaron en su totalidad y se gestionaron de conformidad con el
Manual de Métodos de KDIGO (6). Los conflictos de interés de cada miembro
del Grupo de Trabajo se han publicado junto con la guía. La Universidad Johns
Hopkins, el Equipo de Revisión de Evidencia, realizó búsquedas bibliográficas
para cada tema hasta julio de 2023. La síntesis de la evidencia y el
metanálisis se realizaron si había 2 o más estudios que eran lo suficientemente
similares con respecto a las variables clave (características de la población,
duración del estudio y comparaciones). Las intervenciones de la misma clase se
combinaron al informar los resultados. Los hallazgos de las revisiones de la
evidencia se resumieron en tablas utilizando los métodos estándar Cochrane y
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (2, 7, 8). Las recomendaciones se calificaron como
nivel 1 ("recomendamos") o nivel 2 ("sugerimos"); la
solidez de una recomendación se basó en un juicio del grupo de trabajo
utilizando el marco GRADE Evidence-to-Decision, que considera el equilibrio de
beneficios y daños, la certeza de la evidencia, los valores y preferencias
percibidos por los pacientes y las implicaciones de recursos (Tabla 1 del suplemento). La certeza de la
evidencia se calificó como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D) (Tabla 2 del suplemento). El uso previsto de
las recomendaciones de nivel 1 y nivel 2 se resume en la Tabla Complementaria 3 (9). Además de las 28 recomendaciones
calificadas, se desarrollaron 141 puntos de práctica sin calificar para
proporcionar a los médicos aportes expertos u orientación para la
implementación.
Evaluación de la ERC
Sistema de estadificación de la ERC
y pruebas de la ERC, con un énfasis renovado en la relación albúmina/creatinina
en la orina
Reforzamos el concepto
de clasificación CGA (Cause, GFR, ACR) y el uso de los 2 dominios, la tasa de
filtración glomerular (TFG) y el cociente albúmina/creatinina en orina (uACR),
para la predicción del riesgo individual y en el contexto de los nuevos
fármacos disponibles. Volvemos a enfatizar la importancia de las pruebas y el
monitoreo de uACR además de la TFG, reconociendo que esta prueba simple se
evalúa solo en un tercio de los estudios poblacionales en todo el mundo (10). Recomendamos realizar pruebas a las
personas en riesgo de enfermedad renal aguda (por ejemplo, personas con
hipertensión, diabetes, enfermedades multisistémicas o exposición a fármacos
potencialmente nefrotóxicos) y con ERC utilizando tanto uACR como GFR (Punto de
Práctica 1.1.1.1, Tabla 1) (11).
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