Descripción:
El Colegio Americano de Médicos (ACP, por sus siglas en
inglés) desarrolló esta guía clínica para los médicos que atienden a adultos
con migraña episódica (definida como de 1 a 14 días de dolor de cabeza por mes)
en entornos ambulatorios.
Métodos:
El ACP basó estas recomendaciones en revisiones sistemáticas
de los beneficios y daños comparativos de los tratamientos farmacológicos para
prevenir la migraña episódica, los valores y preferencias de los pacientes y la
evidencia económica. El ACP evaluó la efectividad comparativa de las siguientes
intervenciones: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(lisinopril), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (candesartán y
telmisartán), medicamentos anticonvulsivos (valproato y topiramato), bloqueantes
del β (metoprolol y propranolol), antagonistas del péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (CGRP) (atogepant o rimegepant), anticuerpos monoclonales
CGRP (eptinezumab, erenumab, fremanezumab o galcanezumab), inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (fluoxetina y venlafaxina), y un antidepresivo tricíclico
(amitriptilina). El ACP utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) para analizar los efectos del
tratamiento farmacológico en los siguientes resultados: frecuencia y duración
de la migraña, número de días que se tomó medicación para el tratamiento agudo
de la migraña, frecuencia de visitas al servicio de urgencias relacionadas con
la migraña, discapacidad relacionada con la migraña, calidad de vida y
funcionamiento físico, e interrupciones debido a eventos adversos. Además, los
eventos adversos se registraron a través de las etiquetas de los medicamentos
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y los estudios
elegibles.
Recomendaciones:
En esta guía, el ACP hace recomendaciones para que los
médicos inicien la monoterapia para la prevención de la migraña episódica en
adultos no embarazadas en el entorno ambulatorio, así como enfoques
alternativos si los tratamientos iniciales no se toleran o resultan en una
respuesta inadecuada. Las 3 recomendaciones del ACP tienen fuerza condicional y
evidencia de baja certeza. Las consideraciones clínicas proporcionan un
contexto adicional para los médicos y otros clínicos.
La migraña es una afección prevalente e incapacitante que se
ubica como la segunda causa principal de discapacidad global (expresada como años
vividos con discapacidad) en todos los adultos y la causa principal en mujeres
de 15 a 49 años (1, 2). La migraña afecta aproximadamente al 16% de las
personas en los Estados Unidos, y las mujeres se ven más afectadas que los
hombres (21% frente a 11%) (3). Existe una prevalencia desproporcionada de
migraña en adultos de 18 a 44 años (18%), personas desempleadas (21%) y
aquellos con ingresos familiares inferiores a $35 000 al año (20%) (4). La
discapacidad relacionada con la migraña ha aumentado en los Estados Unidos a
pesar de que la prevalencia de la migraña se ha mantenido relativamente
constante en los últimos 30 años (5). Se ha descubierto que la migraña
representa alrededor de 4 millones de visitas a la sala de emergencias y más de
4.3 millones de visitas al consultorio en un año (3), lo que representa un
problema de salud importante y una carga económica sustancial de más de $78 mil
millones anuales en gastos médicos y pérdida de productividad en los Estados
Unidos (6).
La migraña se caracteriza por episodios recurrentes de dolor
de cabeza de intensidad moderada a grave que duran de 4 a 72 horas con o sin
aura (alteraciones sensoriales), generalmente pulsátiles y a menudo acompañados
de náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Una migraña incapacitante puede
interferir con la vida diaria y afectar la calidad de vida (QoL). El objetivo
principal de la prevención es reducir la frecuencia y la gravedad de la
migraña. Las consideraciones para los tratamientos farmacológicos preventivos
para la migraña episódica incluyen la frecuencia, la gravedad, la duración y la
discapacidad funcional.
La migraña está infradiagnosticada e infratratada, y solo un
pequeño porcentaje de personas elegibles recibe tratamientos farmacológicos
preventivos (7). Un estudio mostró que el 40% de los participantes
estadounidenses con migrañas eran elegibles para tratamientos farmacológicos
para prevenir las migrañas, pero solo el 17% los usaban (7). Muchos
tratamientos farmacológicos se desarrollaron originalmente para afecciones distintas
a la prevención de la migraña y se utilizan fuera de etiqueta para esta
indicación (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
[ECA] y bloqueadores de los receptores de angiotensina II [BRA]). La
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus
siglas en inglés) ha otorgado la aprobación de otros tratamientos
farmacológicos para la prevención de la migraña (por ejemplo, propranolol,
topiramato y valproato), incluidas las opciones más nuevas de antagonistas de
péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (antagonistas gepantes del
CGRP) y anticuerpos monoclonales (CGRP-mAbs).
Objeto y ámbito de aplicación
El propósito de esta guía clínica del American College of
Physicians (ACP) es presentar recomendaciones clínicas para priorizar entre los
tratamientos farmacológicos efectivos para la prevención de la migraña
episódica, basadas en la mejor evidencia disponible sobre los beneficios y
daños comparativos de estos tratamientos (8), la consideración de los valores y
preferencias de los pacientes (9) y la evidencia económica (8, 10).
Los tratamientos farmacológicos considerados en esta guía
para la prevención de la migraña episódica se definieron inicialmente sobre la
base del alcance de la literatura científica y los aportes clínicos del panel
de expertos en el tema y del Comité de Guías Clínicas (CGC) del ACP. La lista
final de tratamientos farmacológicos incluidos en esta guía se seleccionó
utilizando un enfoque escalonado basado en los siguientes criterios:
disponibilidad en los Estados Unidos, evidencia que apoya la eficacia (en
comparación con placebo) en las revisiones sistemáticas publicadas y alineación
con los criterios de elegibilidad definidos en la revisión sistemática de
efectividad comparativa utilizada para informar esta guía clínica de ACP (8).
En la Figura 1 se encuentran disponibles detalles adicionales sobre la
selección de tratamientos.
No hay comentarios:
Publicar un comentario