https://www.murciasalud.es/preevid
La revisión realizada indica que actualmente existe consenso a favor de valorar el uso de estrógenos vaginales para la prevención de las infecciones de repetición del tracto urinario de la mujer postmenopáusica. Algunos documentos también lo sugieren en las perimenopáusicas.
Una respuesta publicada en preevid en 2017(1) encontraba que en mujeres postmenopáusicas con infecciones urinarias de repetición los estrógenos tópicos se mostraban efectivos para reducir los episodios de infecciones urinarias.
El sumario de evidencia (SE) de UpTodate sobre la cistitis de repetición de la mujer(2) sugiere, entre las medidas preventivas iniciales, el uso de estrógenos vaginales en las mujeres postmenopáusicas (grado 2B*). Los autores remiten a la mujer a su ginecólogo para establecer la dosis óptima del tratamiento y su seguridad en cuanto al riesgo de cáncer.
El sumario comenta que los estrógenos orales no se han mostrado efectivos. Sin embargo, en diversos ensayos clínicos de pequeño tamaño los estrógenos vaginales han reducido la incidencia de cistitis en mujeres postmenopáusicas, aunque no parecen ser tan eficaces como la profilaxis antibiótica.
Añade que los efectos adversos de los estrógenos vaginales son poco frecuentes (sangrado vaginal, exudado no fisiológico, malestar local) y que no han demostrado aumentar el riesgo de recurrencia de cáncer. No obstante, recomienda que se consulte con el oncólogo o el ginecólogo en pacientes con antecedentes o riesgo elevado de cáncer dependiente de estrógenos.
Este sumario cita una revisión sistemática de Cochrane de 2008 (ya incluida en la respuesta de Preevid(1)) según la cual, en las mujeres postmenopáusicas, los estrógenos vaginales podrían reducir las infecciones del tracto urinario (ITU) de repetición (nivel de evidencia 2 de Dynamed*) pero no lo harían los estrógenos orales (nivel de evidencia 1 de Dynamed*).
Además aporta el punto de vista clínico de sus expertos en el que advierten que se sopesen los riesgos y beneficios de estos estrógenos en aquellas mujeres en riesgo de tener efectos adversos con los mismos. No obstante, aclaran que las advertencias sobre los efectos adversos incluidas en las fichas de estos productos (cáncer de endometrio, enfermedad tromboembólica, enfermedad cardiovascular; mayor riesgo de demencia o de cáncer de mama invasivo) se basan fundamentalmente en ensayos clínicos de su uso a largo plazo y el uso a corto plazo podría conllevar un riesgo menor.
Y el SE de BMJ Best Practice sobre la cistitis aguda(4) recomienda el uso de estrógenos vaginales como tratamiento adyuvante en las mujeres postmenopáusicas con riesgo de ITU de repetición, indicando que se utilice la menor dosis efectiva.
También se posicionan a favor del uso de estrógenos vaginales en las mujeres postmenopáusicas las guías de práctica clínica (GPC) consultadas más recientes:
- Según la American Urological Association(5) los clínicos deberían recomendar estrógenos vaginales para disminuir el riesgo de futuras ITU en las mujeres peri y postmenopáusicas si no existe contraindicación para los mismos (recomendación moderada, evidencia grado B*).
- El National Institute for Health and Care Excellence(6), recomienda para la prevención de las ITU de repetición en las mujeres peri o menopáusicas:
- Considerar el uso de estrógenos vaginales si las medidas de higiene personal y conductuales no son eficaces o apropiadas.
- Para la toma de decisiones compartida abordar con la paciente: la gravedad y frecuencia de los síntomas; el riesgo de las complicaciones derivadas de las ITU de repetición; los posibles beneficios del tratamiento; la poca probabilidad de efectos adversos graves; la poca probabilidad de efectos sistémicos significativos; la preferencia personal de la paciente para su administración (crema, gel, comprimido, pesario o anillo).
- Revisar el tratamiento a los 12 meses, o antes si así se acuerda con la mujer.
- No frecer tratamiento hormonal sustitutivo específicamente para reducir el riesgo de ITU de repetición.
- La European Association of Urology(7) (EAU) menciona que los estrógenos vaginales han mostrado una tendencia a la prevención de las ITU de repetición en las mujeres postmenopáusicas (nivel de evidencia 1b*) y recomienda que se use en estas mujeres (recomendación fuerte*).
Aunque más antigua, la GPC de nuestro Sistema Nacional de Salud(8) (disponible previa identificación) no recomienda, de forma generalizada, el uso de estrógenos orales para la prevención de ITU recurrente de la mujer (GR A*). Pero sí recomienda valorar el balance beneficio-riesgo de la administración de estrógenos vaginales en las mujeres postmenopáusicas con infecciones urinarias de repetición y atrofia vaginal (GR C*), advirtiendo que producen irritación vaginal en 6-20 % de las pacientes**.
Esta guía recoge, entre las notas de seguridad, la del Comité de Seguridad de la Agencia Europea del Medicamento (PRAC) del 17 de enero de 2020, que “limita el uso de estradiol tópico de alta concentración (0,01 %) a un único tratamiento y por un periodo máximo no superior a 14 semanas en el tratamiento de los síntomas producidos por atrofia vaginal en mujeres postmenopáusicas. La absorción sistémica de estradiol podría dar lugar a efectos similares a los producidos por la terapia hormonal sustitutiva. No hay datos de seguridad de su uso más allá de 4 semanas”.
Se ha consultado en la web de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y se ha comprobado que esta nota de seguridad fue confirmada posteriormente, el 8 de abril de 2020.
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