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El Protocolo de Londres es una de las herramientas más ampliamente utilizadas para analizar los incidentes de seguridad del paciente en el ámbito sanitario. Aporta una metodología de estudio estructurada, con el objetivo de detectar todos los factores que han contribuido al incidente, comprender las causas subyacentes y reflexionar sobre las medidas de mejora necesarias para evitar su repetición.
El análisis sistemático de los incidentes de seguridad del paciente aporta un conocimiento más amplio de las circunstancias en las que se han producido, ayudando a identificar los puntos débiles del sistema y detectar las situaciones de riesgo. El Protocolo de Londres pone el foco en qué ha ocurrido y por qué. En palabras de sus autores, "nos aleja de un enfoque estrecho sobre quién hizo qué y nos guía a un examen integral de lo que el incidente revela sobre el sistema en general y cuáles son las implicaciones para mejorar la seguridad", ya que "la mayoría de los problemas de seguridad se derivan de cuestiones sistémicas más amplias y, por lo general, no solo es injusto sino completamente inútil culpar a las personas". Esta forma de proceder facilita el aprendizaje y el desarrollo de una cultura de seguridad positiva en las organizaciones sanitarias, evitando culpabilizar a los profesionales como cabezas de turco.
Los autores de la anterior versión del Protocolo de Londres, publicada en 2004 en la revista Clinical Risk, creen que, aunque los conceptos y prácticas esenciales que lo sustentan siguen siendo sólidos, el enfoque debe adaptarse a los desafíos actuales. La atención sanitaria ha cambiado de muchas maneras en los últimos 20 años, y el análisis y la prevención de incidentes debe perfeccionarse para reflejar dichos cambios.
La finalidad del análisis de los incidentes clínicos es lograr un sistema sanitario más seguro, por lo que averiguar qué sucedió y por qué es solo la primera etapa del análisis general. El verdadero propósito es utilizar el incidente para reflexionar sobre lo que revela acerca de las deficiencias y carencias del sistema. Por esto han denominado a su enfoque "análisis de sistemas", en referencia a un examen amplio de todos los aspectos del sistema de atención sanitaria en cuestión y de las interacciones entre los factores humanos, técnicos y organizativos. Este enfoque incluye a todas las personas involucradas en el sistema y cómo se comunican, interactúan y crean la cultura de seguridad en la organización sanitaria.
- Incorporar a los pacientes y a las familias en el análisis y revisión de los incidentes de seguridad.
- Considerar tanto el impacto físico como psicológico en las personas involucradas.
- Examinar períodos de tiempo mucho más largos y evaluar los factores contribuyentes en diferentes puntos del trayecto asistencial del paciente.
- Valorar las consecuencias de los incidentes con más detalle. Además del análisis de las causas y los factores contribuyentes, incorporar la evaluación de las consecuencias del incidente y del apoyo que se ha prestado a los diferentes afectados: el paciente, su familia y el personal sanitario.
- Aprender tanto del éxito como del fracaso, recoger la información sobre lo que ha ido bien. El análisis de los "casi accidentes", en los que se evitó por poco el daño, también puede proporcionar información valiosa sobre el sistema en general.
- Evitar la elaboración de recomendaciones basadas en el análisis de un único incidente. Promover análisis más profundos y reflexivos, en lugar de realizar múltiples informes rutinarios y repetitivos.
- Realizar un enfoque más estructurado de las recomendaciones, incluyendo una crítica de los estándares, políticas y procedimientos existentes.
- Mejorar la redacción de los informes y de las recomendaciones de mejora.
