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Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2024 para el Manejo de Síndromes Coronarios Crónicos ofrecen una actualización integral de las recomendaciones para la gestión de pacientes con enfermedades coronarias en fases estables. Estas guías reflejan los avances recientes en la comprensión de la fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Desarrolladas por un grupo multidisciplinario de expertos, las guías incorporan nuevas evidencias científicas, tecnologías avanzadas de diagnóstico, y estrategias terapéuticas más personalizadas para optimizar la atención del paciente y mejorar los resultados clínicos. Además, estas guías buscan proporcionar un enfoque más centrado en el paciente, adaptado a las necesidades individuales y a las características clínicas de cada caso, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de eventos adversos a largo plazo.
Introducción de Nuevas Definiciones y Conceptos: El término "síndromes coronarios crónicos" se ha ampliado para incluir una gama más amplia de presentaciones clínicas, más allá del concepto tradicional de enfermedad coronaria estable. Las guías ahora abarcan tanto alteraciones estructurales como funcionales relacionadas con condiciones crónicas de las arterias coronarias.
Comprensión Patofisiológica Actualizada: Las guías reflejan una comprensión evolucionada de la patofisiología de los síndromes coronarios crónicos, pasando de un enfoque en estenosis ateroscleróticas fijas que limitan el flujo a incluir un rango más amplio de anormalidades estructurales y funcionales tanto en los compartimentos macrovasculares como microvasculares. Condiciones como el puente miocárdico, las anomalías arteriales congénitas y la disfunción microvascular ahora se consideran contribuyentes importantes a la isquemia miocárdica.
Enfoques Revisados de Diagnóstico y Evaluación del Riesgo: Se recomienda el uso de nuevos modelos diagnósticos, como el modelo de Probabilidad Clínica Ponderada por Factores de Riesgo, para estimar mejor la probabilidad preprueba de EAC obstructiva epicárdica. Las guías sugieren utilizar datos clínicos adicionales, como el examen de las arterias periféricas, la ecocardiografía en reposo y las calcificaciones vasculares observadas en imágenes previas, para refinar las evaluaciones del riesgo. La angiografía por tomografía computarizada de las arterias coronarias (CCTA) se recomienda ahora como modalidad diagnóstica primaria para individuos con una probabilidad preprueba baja a moderada de EAC obstructiva, ofreciendo una opción no invasiva para diagnosticar y estimar el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE).
Énfasis en Técnicas de Imagen No Invasivas: Se fomentan nuevas recomendaciones para el uso de técnicas de imagen avanzadas como la ecocardiografía de estrés con agentes de contraste por ultrasonido intravenoso (microburbujas) para mejorar la precisión diagnóstica y evaluar la función microvascular. Las guías también destacan la importancia de la imagen de perfusión miocárdica mediante PET o SPECT, especialmente para diagnosticar y cuantificar la isquemia miocárdica y estimar el riesgo de MACE.
Evaluaciones Funcionales Invasivas y No Invasivas: Se enfatizan las herramientas de evaluación funcional, incluyendo la Reserva de Flujo Fraccional (FFR), la Relación Instantánea de Presión Sin Onda (iFR) y la Reserva de Flujo Coronario (CFR), para guiar la toma de decisiones sobre revascularización. Las guías recomiendan la evaluación selectiva de la severidad funcional de las estenosis intermedias durante la angiografía coronaria invasiva para determinar la necesidad de revascularización.
Recomendaciones Actualizadas sobre Terapias Antianginosas y Antitrombóticas: Ahora se recomiendan enfoques personalizados para la terapia antianginosa, considerando las características del paciente, las comorbilidades y la fisiopatología subyacente. Las guías también introducen la ivabradina como una posible terapia complementaria para ciertos pacientes con síndromes coronarios crónicos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Para la terapia antitrombótica, se recomienda el uso a largo plazo de clopidogrel como alternativa a la aspirina para ciertos pacientes, con una guía específica sobre el manejo antitrombótico después de la intervención coronaria percutánea (ICP) y el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).
Mayor Enfoque en el Cuidado Personalizado y Multidisciplinario: Las guías enfatizan la importancia del cuidado centrado en el paciente, incluyendo discusiones informadas sobre el riesgo cardiovascular y los beneficios del tratamiento. Se destacan los enfoques multidisciplinarios para fomentar estilos de vida saludables, incluyendo la rehabilitación cardíaca en el hogar y las intervenciones de salud móvil, como estrategias para mejorar la adherencia a largo plazo y reducir las hospitalizaciones.
Nuevas Recomendaciones para Poblaciones de Pacientes Específicas: Se proporcionan nuevos conocimientos sobre el manejo de pacientes con condiciones como la angina microvascular, la angina vasoespástica, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad de las arterias coronarias no obstructiva. Las guías también abordan consideraciones para adultos mayores, pacientes con alto riesgo de sangrado y aquellos con comorbilidades como la fibrilación auricular y la enfermedad renal crónica.
Seguimiento y Cuidado a Largo Plazo: Las guías delinean estrategias para el seguimiento a largo plazo de los pacientes con síndromes coronarios crónicos, incluyendo la monitorización de la progresión de la enfermedad, la adherencia a la terapia médica y el manejo de complicaciones como la angina recurrente o refractaria.
Recomendaciones Actualizadas sobre Terapias Antianginosas y Antitrombóticas
Terapias Antianginosas
Las guías 2024 ofrecen un enfoque más personalizado para la selección de terapias antianginosas en pacientes con síndromes coronarios crónicos, teniendo en cuenta las características del paciente, las comorbilidades, la medicación concomitante, la tolerabilidad del tratamiento y la fisiopatología subyacente de la angina.
Principales Actualizaciones:
Selección Personalizada de Medicamentos Antianginosos: Se recomienda adaptar la selección de medicamentos antianginosos a las características individuales de cada paciente. Esto incluye considerar comorbilidades (como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes), medicamentos que ya esté tomando el paciente y la fisiopatología específica de su angina (por ejemplo, angina por disfunción microvascular o angina vasoespástica). Medicamentos tradicionales como los beta bloqueadores y calcioantagonistas continúan siendo fundamentales, pero su uso debe adaptarse en función de la respuesta del paciente y los efectos secundarios.
Introducción y Uso de Ivabradina: Ivabradina, un modulador selectivo de la frecuencia cardíaca, se recomienda como terapia complementaria en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40%) que no tienen un control adecuado de los síntomas con la terapia antianginosa inicial. Se debe considerar el uso de ivabradina como parte del tratamiento inicial en pacientes seleccionados adecuadamente, especialmente en aquellos que no toleran los beta bloqueadores o que tienen contraindicación para ellos. Ivabradina no se recomienda como terapia adicional en pacientes con síndromes coronarios crónicos y FEVI >40% que no presentan insuficiencia cardíaca clínica, ni en combinación con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (como verapamilo o diltiazem) o con otros inhibidores fuertes del CYP3A4 debido a posibles interacciones medicamentosas adversas.
Terapias Combinadas: En pacientes con angina refractaria que no responde adecuadamente a la monoterapia, se considera la combinación de diferentes agentes antianginosos para un control óptimo de los síntomas. Las opciones incluyen la combinación de beta bloqueadores con nitratos de acción prolongada, calcioantagonistas, o ranolazina. La elección de la terapia combinada debe basarse en las características específicas del paciente y su respuesta a la monoterapia inicial.
Terapias Antitrombóticas
Las guías también presentan cambios significativos en las recomendaciones sobre terapias antitrombóticas, que incluyen estrategias para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con síndromes coronarios crónicos, y establecen claramente las indicaciones para el uso de diferentes agentes antitrombóticos según el contexto clínico del paciente.
Principales Actualizaciones:
Uso de Clopidogrel como Alternativa a la Aspirina: En pacientes con síndromes coronarios crónicos que han tenido un infarto de miocardio previo o una intervención coronaria percutánea (PCI), se recomienda clopidogrel 75 mg diarios como una alternativa segura y efectiva a la monoterapia con aspirina. Esto se basa en estudios que han demostrado que clopidogrel puede ser tan eficaz como la aspirina en la prevención secundaria de eventos isquémicos, especialmente en pacientes que presentan intolerancia a la aspirina o riesgo elevado de sangrado gastrointestinal.
Terapia Antitrombótica a Largo Plazo después de CABG: Para pacientes con síndromes coronarios crónicos que se han sometido a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), se recomienda aspirina 75-100 mg diarios de por vida. La terapia con aspirina a largo plazo después de CABG ha demostrado reducir el riesgo de eventos trombóticos del injerto y mejorar los resultados a largo plazo.
Gestión de Pacientes sin Infarto de Miocardio Previo o Revascularización: En pacientes con síndromes coronarios crónicos sin antecedentes de infarto de miocardio o revascularización pero con evidencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa, también se recomienda aspirina 75-100 mg diarios de por vida. Esta recomendación se basa en la evidencia de que la aspirina puede prevenir eventos trombóticos futuros en estos pacientes.
Objetivos de Tratamiento y Terapias Combinadas: Para los pacientes con síndromes coronarios crónicos que requieren una terapia combinada debido a la presencia de fibrilación auricular u otra indicación para anticoagulantes orales, las guías proporcionan un enfoque detallado sobre la combinación de anticoagulantes orales con antiplaquetarios, especialmente en el contexto post-PCI. La elección del régimen terapéutico debe equilibrar el riesgo de sangrado con el beneficio isquémico, utilizando herramientas como el CHA2DS2-VASc y el HAS-BLED.
Nuevas Opciones Terapéuticas y Tratamientos Personalizados: Las guías destacan el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en combinación con terapias antiplaquetarias para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes de alto riesgo. Se recomienda una estrategia terapéutica más personalizada basada en la genotipificación o la fenotipificación del paciente para guiar la elección y la intensidad de la terapia antiplaquetaria doble (TAD).
Conclusión
Las Guías ESC 2024 para el manejo de los síndromes coronarios crónicos incorporan actualizaciones significativas que reflejan avances en la comprensión fisiopatológica, los enfoques diagnósticos, las estrategias terapéuticas y las prácticas de atención al paciente. Estos cambios buscan proporcionar un enfoque más integral y centrado en el paciente para manejar las condiciones coronarias crónicas, integrando la última evidencia y los avances tecnológicos.
Referencias:
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