Importancia Los anticoagulantes orales directos (ACOD), que incluyen apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, son medicamentos de uso común para tratar a pacientes con fibrilación auricular y tromboembolismo venoso. Las decisiones sobre cómo manejar los ACOD en pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico o no quirúrgico son importantes para disminuir los riesgos de sangrado y tromboembolismo.
Observaciones En el caso de los procedimientos quirúrgicos electivos o no quirúrgicos, un enfoque estandarizado para el tratamiento perioperatorio de ACOD implica clasificar el riesgo de hemorragia relacionada con el procedimiento como mínimo (p. ej., procedimientos dentales o cutáneos menores), de riesgo bajo a moderado (p. ej., colecistectomía, reparación de hernia inguinal) o alto (p. ej., cáncer grave o procedimientos de reemplazo articular). Para los pacientes que se someten a procedimientos de riesgo mínimo de sangrado, se pueden continuar con los ACOD, o si existe preocupación sobre el sangrado excesivo, se pueden suspender el día del procedimiento. Los pacientes que se someten a un procedimiento de riesgo de sangrado de bajo a moderado generalmente deben suspender los ACOD 1 día antes de la operación y reiniciarlos 1 día después. Los pacientes que se someten a un procedimiento de alto riesgo de sangrado deben suspender los ACOD 2 días antes de la operación y reiniciarlos 2 días después. Con esta estrategia de tratamiento perioperatorio de ACOD, las tasas de tromboembolismo (0,2%-0,4%) y hemorragia mayor (1%-2%) son bajas y los retrasos o cancelaciones de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos son poco frecuentes. Los pacientes que toman ACOD que necesitan procedimientos quirúrgicos de emergencia (<6 horas después de la presentación) o urgentes (6-24 horas después de la presentación) experimentan tasas de sangrado de hasta el 23% y tromboembolismo de hasta el 11%. Las pruebas de laboratorio para medir las concentraciones preoperatorias de ACOD pueden ser útiles para determinar si los pacientes deben recibir un agente de reversión de ACOD (p. ej., concentrados de complejo de protrombina, idarucizumab o andexanet-α) antes de un procedimiento de urgencia o de urgencia.
Conclusiones y relevancia Cuando los pacientes que están tomando un ACOD requieren un procedimiento quirúrgico electivo o no quirúrgico, se pueden aplicar protocolos de manejo estandarizados que no requieren pruebas de los niveles de ACOD ni puente de heparina. Cuando los pacientes que toman un ACOD requieren un procedimiento quirúrgico de emergencia, urgente o semiurgente, los agentes anticoagulantes para revertir la reversión pueden ser apropiados cuando los niveles de ACOD están elevados o no están disponibles.
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