Según las guías actuales, la ferropenia se define por un nivel de ferritina sérica <100 ng/ml o una saturación de transferrina <20% si el nivel de ferritina sérica es de 100-299 ng/L.
Estos criterios se desarrollaron para fomentar el uso del hierro intravenoso como complemento de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia renal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, estos criterios no están respaldados por ninguna evidencia fisiopatológica o clínica que permita identificar un estado de deficiencia de hierro absoluta o funcional.
Una saturación de transferrina basal baja, pero no el nivel de ferritina sérica, parece ser un indicador fiable del efecto del hierro intravenoso para reducir los episodios graves de insuficiencia cardíaca.
En ensayos controlados aleatorizados, el hierro intravenoso redujo el riesgo de muerte cardiovascular o de hospitalización por insuficiencia cardíaca total en pacientes con una saturación de transferrina <20% (cociente de riesgos 0,67 [0,49-0,92]), pero no en pacientes con una saturación de transferrina ≥20% (cociente de riesgos 0,99 [0,74-1,30]), siendo la magnitud de la reducción del riesgo proporcional a la gravedad de la hipoferraemia.
Los pacientes que se incluyeron en ensayos clínicos únicamente porque tenían un nivel de ferritina sérica <100 ng/L no mostraron ningún beneficio significativo en los resultados de la insuficiencia cardíaca, y cabe destacar que los niveles de ferritina sérica de 20-300 ng/L se encuentran totalmente dentro del intervalo de valores normales para adultos sanos.
Las directrices actuales reflejan los criterios de elegibilidad de los ensayos clínicos, que inadvertidamente adoptaron criterios no validados para definir la deficiencia de hierro. Confiar en estas directrices conduciría al tratamiento de muchos pacientes que no tienen deficiencia de hierro (nivel de ferritina sérica <100 ng/L pero saturación de transferrina normal) e ignora la posibilidad de deficiencia de hierro en pacientes con una saturación de transferrina baja pero con un nivel de ferritina sérica de >300 ng/L.
Es importante destacar que los análisis de los beneficios basados en las directrices de elegibilidad de los ensayos subestiman sustancialmente la magnitud de la reducción del riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca con hierro intravenoso en pacientes que presentan una verdadera deficiencia de hierro. Basándonos en todos los datos disponibles, recomendamos un nuevo enfoque basado en mecanismos y probado en ensayos que refleje la totalidad de la evidencia más fielmente que el proceso histórico adoptado por los investigadores clínicos y por las guías.
Hasta que se disponga de pruebas adicionales, un estado de deficiencia de hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca debe definirse por una saturación de transferrina <20% (siempre que el nivel de ferritina sérica sea <400 ng/L) y, además, debe descartarse el uso de un nivel de ferritina sérica <100 ng/L por sí solo como criterio diagnóstico.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Critical re-evaluation of the identification of iron deficiency states and effective iron repletion strategies in patients with chronic heart failure
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