Salud y Fármacos. Metotrexato: úlceras cutáneas como signo de sobredosis.

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En 2022, un equipo de dermatólogos de EE UU realizó una revisión sistemática de publicaciones de casos clínicos y de series de casos sobre úlceras cutáneas atribuidas al metotrexato, un antifolato citotóxico que se usa en dosis bajas como inmunosupresor para tratar un conjunto de enfermedades autoinmunes. No se buscó específicamente la presencia de úlceras bucales [1,2].

Se identificaron 114 informes. Los pacientes involucrados tenían 61 años, en promedio. El metotrexato se usaba principalmente para tratar la psoriasis (70% de los casos), la artritis reumatoide (18%) y la micosis fungoide (6%). Catorce pacientes murieron durante el mes después de que aparecieran las úlceras o durante su posterior hospitalización.

El tipo de úlceras cutáneas que se observaron incluyeron necrosis epidérmica (35%), lesiones localizadas en las placas psoriásicas (33%), úlceras localizadas (17%) y lesiones en los pliegues cutáneos (5%). En aproximadamente un 30% de los casos, la exposición al metotrexato duró menos de un mes [1].

Las dosis de metotrexato que se utilizaron oscilaban entre 5 mg y 150 mg por semana. Según el resumen francés de las características del producto (RCP), la dosis recomendada para tratar enfermedades autoinmunes es de aproximadamente 5 mg a 20 mg por semana [3].

La mayoría de los pacientes se exponían a un riesgo mayor de padecer la toxicidad por metotrexato debido a insuficiencia renal (38% de los casos) o a la administración simultánea de un antiinflamatorio no esteroideo que conlleva un riesgo de lesión renal (28% de los casos). En el 30% de los pacientes, involucró una sobredosis de metotrexato asociada a un error en la dosis y, en el 4% de los pacientes, el uso de otro antifolato, como cotrimoxazol. En el 89% de los casos, se notó la ausencia de suplementos de ácido fólico.

Otras señales de la toxicidad del metotrexato que se observaron con frecuencia fueron las siguientes: en el 72% de los pacientes, anemia; en el 61%, trombocitopenia; en el 59%, leucopenia; y, en el 40%, pancitopenia.

En la práctica, es importante animar a los pacientes que están tomando metotrexato a notificar cualquier tipo de úlcera cutánea, ya que es una alerta de sobredosis. Para prevenirla, se debe controlar cuidadosamente para que no ocurran errores en la dosificación. También se debe monitorear la función renal con regularidad y ajustar la dosis si es necesario, además de tomar en cuenta el riesgo de interacciones farmacológicas.

Referencias

1. Berna R et al. “Methotrexate cutaneous ulcerations: A systematic review of cases” Am J Clin Dermatol 2022; 23: 449-457.
2. Prescrire Rédaction “Méthotrexate” Interactions Médicamenteuses Prescrire 2023.
3. ANSM “RCP-Imeth” 5 April 2022.