Documento de consenso de la ACC sobre la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). En él, se ofrecen, de forma práctica y simplificada respuestas a 10 cuestiones fundamentales sobre la IC con FEVI reducida.
Nos centraremos en este comentario, en el primer bloque del documento que hace referencia a cómo iniciar y optimizar el tratamiento. Como mensajes principales destacan (Figura 2):
- Se prioriza sacubitrilo/valsartán frente a IECAs como fármaco de elección en primera línea junto con betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2.
Los autores ofrecen una extensa revisión de la literatura científica que apoya este posicionamiento, argumentando la superioridad de sacubitrilo/valsartán frente a IECAs reduciendo eventos cardiovasculares en todos los escenarios clínicos (IC aguda, crónica) y para todos los perfiles de pacientes (IC de novo, naive). Exceptuando probablemente los pacientes con IC avanzada tras los resultados del estudio Life, en el resto de los pacientes debería ser la primera opción
- Cuádruple terapia a dosis bajas lo antes posible. Los datos del estudio STRONG-HF apoyan esta recomendación. Los autores abogan por la precocidad de la titulación farmacológica siempre que sea posible y el paciente lo tolere, recomendando alcanzar la optimización terapéutica a los 3 meses en pacientes de novo y antes si es un paciente ya tratado con alguna de las líneas. Se destaca que no es necesario alcanzar dosis máximas de las líneas que se van añadiendo para añadir otra terapia.
- La estrategia de secuenciación farmacológica y titulación debe ser individualizada.
- Tras optimizar la cuádruple terapia, añadir otros fármacos de segunda línea (ivabradina, vericiguat, hidralacina/nitratos) según el perfil del paciente (Figura 2).
- Otra cuestión interesante es que a hora de recomendar el inicio de sacubitrilo/valsartán (ya sea como cambio o como tratamiento de novo), el Comité de Redacción recomienda que la decisión se tome en un marco de toma de decisiones compartidas, ofreciendo para ello un recurso web: Shared Decisions. Se trata una web de la ACC donde se informa a los pacientes de todas las cuestiones de eficacia, seguridad, manejo, costes etc. de los fármacos para que el paciente tenga información suficiente para participar en la toma de decisiones. El Comité de Redacción es consciente de que es posible que no todos los pacientes con IC puedan acceder fácilmente a sacubitrilo/valsartán debido a los problemas de coste y de seguro y por ello facilita estas recomendaciones.
- Se ofrecen recomendaciones prácticas de cómo iniciar y titular cada línea terapéutica (Figura 3).
Destacando en este apartado una tabla sobre recomendaciones de ajuste de dosis de sacubitrilo/valsartán en poblaciones especiales (Tabla 3).
- En cuanto a la monitorización y seguimiento del tratamiento, en pacientes con limitaciones para acudir al hospital aconsejan herramientas telemáticas o asistencia sanitaria a domicilio.
- Por último, destacamos que los autores recomiendan la realización del ecocardiograma tras la optimización terapéutica en un plazo de 3 a 6 meses, dependiendo del perfil de riesgo del paciente (Si riesgo de muerte súbita elevado, realizar antes para plantear precozmente DAI u otro dispositivo, si riesgo bajo, se podría demorar a 6 meses). Estas recomendación se refuerza con los resultados del estudio PROVE-HF en el que se documentó mejoría de la FEVI con sacubitrilo/valsartán hasta el año de seguimiento.
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