(JAMA) Clortalidona frente a hidroclorotiazida para el tratamiento de la hipertensión después de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

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Puntos clave

Pregunta: ¿Hay alguna diferencia entre los eventos cardiovasculares adversos graves (MACE, por sus siglas en inglés) y las muertes no relacionadas con el cáncer relacionadas con la clortalidona (CTD, por sus siglas en inglés) frente a la hidroclorotiazida (HCTZ, por sus siglas en inglés) entre los pacientes de edad avanzada con hipertensión con y sin infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular previos?

Resultados En este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 13 523 pacientes de 65 años o más, se encontró una interacción cualitativa significativa entre el grupo de tratamiento y los antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; los participantes con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos aleatorizados a CTD tuvieron un riesgo más bajo de MACE y muerte no relacionada con el cáncer que los que recibieron HCTZ. En los participantes sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos, los resultados no fueron significativamente diferentes.

Significado: Se debe tener en cuenta el infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo a la hora de decidir entre CTD o HCTZ para el tratamiento de la hipertensión.

Abstract

Importancia: Los pacientes con infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular previos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) recurrentes.

Objetivo: Evaluar la asociación de la clortalidona (CTD) frente a la hidroclorotiazida (HCTZ) con los resultados CV y las muertes no relacionadas con el cáncer en participantes con y sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos.

Diseño, entorno y participantes Este fue un análisis secundario preespecificado del Proyecto de Comparación de Diuréticos (DCP, por sus siglas en inglés), un ensayo clínico aleatorio pragmático realizado en 72 sistemas de atención médica participantes del Departamento de Asuntos de Veteranos entre junio de 2016 y junio de 2021, en el que se aleatorizó a pacientes de 65 años o más con hipertensión que tomaban HCTZ al inicio del estudio para continuar con HCTZ o cambiar a CTD en dosis farmacológicamente comparables. Este análisis secundario se realizó entre el 3 de enero de 2023 y el 29 de febrero de 2024.

Dosis diaria farmacológicamente comparable de HCTZ o CTD y antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Principales resultados y medidas La determinación de los resultados se realizó desde la aleatorización hasta el final del estudio. El resultado primario consistió en una combinación de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria urgente debido a angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda o muerte no relacionada con el cáncer. Los resultados adicionales incluyeron presión arterial e hipopotasemia alcanzadas (nivel de potasio <3,1 mEq/L; para convertir a mmol/L, multiplicar por 1,0).

Resultados El DCP aleatorizó a 13 523 participantes a CTD o HCTZ, con una duración media (DE) del estudio de 2,4 ± 1,4 años. Al inicio del estudio, la mediana de edad fue de 72 años (RIC, 69-75 años) y el 96,8% eran varones. El efecto del tratamiento se evaluó en subgrupos de participantes con (n = 1455) y sin (n = 12 068) infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular al inicio del estudio. Hubo una interacción ajustada significativa entre el grupo de tratamiento y los antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Los participantes con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos aleatorizados a CTD tuvieron un riesgo más bajo de resultado primario que los que recibieron HCTZ (105 de 733 [14,3 %] frente a 140 de 722 [19,4 %]; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,73; IC 95 %, 0,57-0,94; P = 0,01) en comparación con los participantes sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos, entre los cuales la incidencia del resultado primario fue ligeramente mayor en el grupo de CTD en comparación con el grupo de HCTZ (597 de 6023 [9,9%] frente a 535 de 6045 [8,9%]; HR, 1,12; IC 95%, 1,00-1,26; P = 0,054) (P = 0,01 para la interacción). La incidencia de un nivel nadir de potasio inferior a 3,1 mEq/L y la hospitalización por hipopotasemia difirieron entre aquellos con y sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos cuando se compararon los aleatorizados a CTD frente a HCTZ, con una diferencia solo entre aquellos sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo (nivel de potasio <3,1 mEq/L: infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, 43 de 733 [5,9%] frente a 37 de 722 [5,1%] [p = 0,57]; sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo, 292 de 6023 [4.9%] vs 206 de 6045 [3.4%] [P < .001]; hospitalización por hipopotasemia: infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, 14 de 733 [1,9%] vs 16 de 722 [2,2%] [p = 0,72]; sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo: 84 de 6023 [1,4%] frente a 57 de 6045 [0,9%] [p = 0,02]).

Conclusiones y relevancia Los resultados de este análisis secundario del ensayo DCP indican que la CTD puede estar relacionada con una reducción de los eventos cardiovasculares adversos graves y las muertes no relacionadas con el cáncer en pacientes con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos en comparación con la HCTZ.