(BMJ) Efectividad comparativa de los antidiabéticos orales en segunda línea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

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Abstract

Objetivo Comparar la efectividad de tres fármacos antidiabéticos orales comúnmente prescritos añadidos a la metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que requieren tratamiento de segunda línea en la práctica clínica habitual.

Diseño Estudio de cohorte que emula un ensayo de efectividad comparativa (ensayo diana).

Ajuste Datos vinculados de atención primaria, hospitalización y mortalidad en Inglaterra, 2015-21.

Participaron 75 739 adultos con diabetes mellitus tipo 2 que iniciaron tratamiento antidiabético oral de segunda línea con sulfonilurea, inhibidor de DPP-4 o inhibidor de SGLT-2 añadido a metformina.

Principales medidas de resultados El resultado primario fue el cambio absoluto de la hemoglobina A glicosilada1c (HbA1c) entre el inicio y un año de seguimiento. Los resultados secundarios fueron el cambio en el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial sistólica y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) al año y a los dos años, el cambio en la HbA1c a los dos años, y el tiempo hasta una disminución del ≥40% en la TFGe, el evento renal adverso mayor, el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca, el evento cardiovascular adverso mayor (MACE) y la mortalidad por todas las causas. Se utilizó el análisis de variables instrumentales para reducir el riesgo de confusión debido a medidas basales no observadas.

Resultados 75 739 personas iniciaron tratamiento antidiabético oral de segunda línea con sulfonilureas (n=25 693, 33,9%), inhibidores de DPP-4 (n=34 464,45,5%) o inhibidores de SGLT-2 (n=15 582, 20,6%). Los inhibidores de SGLT-2 fueron más eficaces que los inhibidores de DPP-4 o las sulfonilureas en la reducción de la HbA media1c valores entre el valor basal y un año. Tras el análisis de las variables instrumentales, las diferencias de medias en la HbA1c El cambio entre el valor basal y el año fue de −2,5 mmol/mol (intervalo de confianza [IC] del 95%: −3,7 a −1,3) para los inhibidores de SGLT-2 frente a sulfonilureas y de −3,2 mmol/mol (−4,6 a −1,8) para los inhibidores de SGLT-2 frente a inhibidores de DPP-4. Los inhibidores de SGLT-2 fueron más eficaces que las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-4 para reducir el IMC y la presión arterial sistólica. Para algunos criterios de valoración secundarios, no hubo pruebas de que los inhibidores de SGLT-2 fueran más efectivos: el cociente de riesgos instantáneos para los MACE, por ejemplo, fue de 0,99 (IC del 95%: 0,61 a 1,62) frente a las sulfonilureas y de 0,91 (0,51 a 1,63) frente a los inhibidores de la DPP-4. Los inhibidores de SGLT-2 redujeron los riesgos de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en comparación con los inhibidores de DPP-4 (0,32, 0,12 a 0,90) y las sulfonilureas (0,46, 0,20 a 1,05). El cociente de riesgo para una disminución del ≥40% en la TFGe indicó un efecto protector frente a las sulfonilureas (0,42, 0,22 a 0,82), con una alta incertidumbre en el cociente de riesgo estimado frente a los inhibidores de la DPP-4 (0,64, 0,29 a 1,43).

Conclusiones En este estudio de emulación de un ensayo dirigido se encontró que los inhibidores de SGLT-2 eran más eficaces que las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-4 para reducir la HbA media1c, el IMC y la presión arterial sistólica y en la reducción de los riesgos de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (v inhibidores de la DPP-4) y progresión de la enfermedad renal (v sulfonilureas), sin evidencia de diferencias en otros criterios de valoración clínicos.