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Los corticosteroides inhalados (CSI) reducen el riesgo de exacerbaciones moderadas a graves tanto en pacientes con exacerbaciones frecuentes como en pacientes con asma concomitante y pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de algunos pacientes. Los CSI reducen la inflamación de las vías aéreas, principalmente cuando se administran asociados a los agonistas β2. Sin embargo, en ocasiones los CSI se prescriben en pacientes con bajo riesgo de exacerbaciones, lo que no se ajusta a las recomendaciones de las guías actuales.
El uso regular de los CSI se asocia con un incremento dosis-dependiente del riesgo de neumonía; otros efectos relacionados con el uso de CSI son el incremento de riesgo de diabetes y de fractura. Entre los pacientes con mayor riesgo de neumonía se incluyen: aquellos que continúan fumando actualmente, edad > 55 años, antecedentes de exacerbaciones previas o neumonía, un IMC<25 kg/m2, peor puntuación en la escala de disnea (mMRC) y/u obstrucción severa del flujo aéreo.
Los eosinófilos en sangre son biomarcadores inflamatorios que ayudan a identificar a los pacientes que con más probabilidad se puedan beneficiar de los CSI. Los pacientes con recuento de eosinófilos < 100/µL es poco probable que respondan favorablemente a los CSI.
Una revisión (Schroeder et al 2022) de 3 ensayos aleatorizados y un estudio post hoc valoró la deprescripción de CSI en pacientes con EPOC, llegando a las siguientes conclusiones:
Retirada escalonada del CSI: el estudio WISDOM que valoraba una reducción progresiva de dosis de fluticasona cada 6 semanas para luego seguir con placebo, no encontró un aumento de las exacerbaciones en comparación con el uso continuado de CSI.
Recuento de eosinófilos para predecir la respuesta de CSI: en un análisis post hoc realizado por Watz del ensayo WISDOM, se analizó la tasa de exacerbaciones y el tiempo hasta la exacerbación en subgrupos por nivel de eosinófilos en sangre y se observó que los pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre más elevados al inicio del estudio tenían más probabilidades de desarrollar exacerbaciones después de la retirada de CSI en comparación con los pacientes con recuentos de eosinófilos más bajos o pacientes que continúan con la terapia con CSI.
Interrupción abrupta del CSI: el ensayo WISP evaluó la interrupción abrupta de CSI en pacientes con tratamiento de larga duración y encontró un aumento del riesgo de exacerbaciones y deterioro de los síntomas, con empeoramiento de las sibilancias, cuando se suspende el CSI. Por todo ello se concluye que se deben valorar los posibles riesgos y beneficios que pueden aparecer con de la retirada de CSI.
Reducción de la terapia triple a largo plazo: por último, el ensayo SUNSET de no inferioridad, comparó indacaterol-glicopirronio (IND/GLI) frente a triple terapia (tiotropio -TIO- + salmeterol/fluticasona (SM/FLU). No se confirmó la no inferioridad entre los grupos en el análisis por protocolo. El beneficio de los CSI se correlaciona con el recuento de eosinófilos >300/µL.
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