Hace unos días se publicó en el NEJM el estudio EMPA-KIDNEY, que va a ser hoy el objeto de nuestro análisis, ensayo clínico cuyo objetivo ha sido evaluar el efecto de añadir al tratamiento empagliflozina sobre la progresión de la enfermedad renal y la enfermedad cardiovascular, así como examinar el perfil de seguridad del fármaco en una amplia gama de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Comentario La publicación del EMPA-KIDNEY viene acompañada por un vídeo resumen y un editorial que da algunas claves para contextualizar su relevancia: hasta la fecha, los antihipertensivos del eje renina-angiotensina han sido los fármacos más utilizados para ralentizar la progresión de la ERC. El grado de reducción de la albuminuria de estos fármacos parece estar en consonancia con su capacidad para preservar la función renal. Cuando los pacientes con un FG reducido pero normoalbuminúricos (la mayoría de los pacientes con ERC) toman un inhibidor del eje renina angiotensina, no obtienen el mismo nivel de renoprotección que aquellos tienen albuminuria clínicamente significativa, lo que pone de manifiesto la existencia de un importante área de mejora farmacoterapéutica.
Con estos antecedentes y los apuntados en la entradilla, el EMPA-KIDNEY centra su relevancia en que incluyó pacientes con ERC con/sin DM2 y con niveles de FG inferiores y normoalbuminuria, con objeto de añadir -en la medida de lo posible- un iSGLT2 a un rango más amplio de los estudiados hasta ahora en el CREDENCE o el DAPA-CKD. Los resultados -como hemos visto en el apartado correspondiente- de la variable combinada ensayada son positivos y van en la línea de que, añadir empagliflozina a estos pacientes, produce un beneficio clínico que, además, es relevante, ya que el NNT es de 27 (IC95% 19 a 48) con una mediana de seguimiento de 2 años.
La brillantez de los resultados se ve empañada por el hecho de no lograr impacto alguno sobre la mortalidad por cualquier causa (ni la de origen cardiovascular -incluida en la variable principal- cuando se analiza por separado) lo que permite plantear la hipótesis de que el resultado de dicha variable se logra fundamentalmente a expensas de la progresión de la enfermedad renal que -estarás pensando- no es poca cosa, con una mediana de seguimiento de solo 2 años. Dichos resultados también se ven ensombrecidos por la interrupción precoz del estudio que, más allá de que sea una práctica que tiende a magnificar los resultados, dice poco de la verdadera vocación del estudio. Nos explicamos a continuación.
El EMPA-KIDNEY incluye un análisis pre especificado de subgrupos que, por su naturaleza evita el cherry picking tan habitual en otras épocas, pero no permite ir más allá del carácter exploratorio de sus resultados. Con estas premisas, los resultados son muy favorables en pacientes con DM2 y marginalmente significativos en los que no lo son. Así mismo, son estadísticamente significativos en los 3 rangos de FG seleccionados y en pacientes con una albuminuria >300 mg/g, pero no en los que tienen un valores inferiores, en lo que se refiere a la progresión de la ERC. De forma paralela, en el análisis de subgrupos relacionados con la variable principal (disponible en el material suplementario) los resultados no son estadísticamente significativos en los pacientes que -a pesar de ser un criterio de inclusión- no tomaban inhibidores del eje renina-angiotensina.
Del párrafo anterior podemos inferir que hay 2 cuestiones importantes que este ensayo clínico deja sin resolver: la eficacia de la empagliflozina (vs un placebo, no lo olvidemos) en pacientes con ERC cuyo tratamiento farmacológico no está optimizado y en aquellos con un cociente albúmina-creatinina >300 mg/g que son, como decíamos anteriormente, en los que los antihipertensivos del eje renina-angiotensina no se muestran eficaces.
En vez de aclarar estas 2 cuestiones fundamentales, mucho nos tememos que los autores han preferido pájaro en mano y, con lo que ya tenían, dar por finiquitado un experimento que se suma a la evidencia de eficacia que ya había de los iSGLT2 en pacientes con ERC. En este contexto nos sumamos a la opinión de los editores de Dynamed cuando, a propósito de la publicación del CREDENCE decían aquello de Canagliflozin for renal protection: Not the next ACE inhibitor.
A estas alturas te estarás preguntando ¿Qué pacientes con ERC se pueden beneficiar de añadir empagliflozina a su tratamiento? Pues visto lo visto, parece que aquellos con DM2 –independientemente de su FG- con un cociente cociente albúmina-creatinina >300 mg/g a pesar de tener un tratamiento farmacológico optimizado. Y todo ello sin perder de vista que casi el 24% de los que fueron cribados, fueron rechazados, lo que pone una vez más el dedo en la llaga de la validez externa de los resultados sobre la que suelen pasar, cual apisonadora, determinados consensos y guías.
Terminamos por hoy sin obviar los aspectos de seguridad: nada nuevo bajo el sol lo que nos permite recordarte que la alerta de la FDA que asociaba el uso de la canagliflozina a un aumento del riesgo de amputaciones fue retirada en su día. Y no, no se nos olvida la gran novedad a la que aludíamos al principio del post y que, como puedes leer aquí, sitúa a la semaglutida oral como fármaco de 1ª elección equiparándolo con la metformina.
La casualidad es un desenlace, pero no una una explicación, dicen que dijo Jacinto Benavente. Fin por hoy.
No hay comentarios:
Publicar un comentario