(JAMA) Tromboembolismo pulmonar agudo. Revisión.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2796942 

Importancia La embolia pulmonar (EP) se caracteriza por la oclusión del flujo sanguíneo en una arteria pulmonar, generalmente debido a un trombo que viaja desde una vena en una extremidad inferior. La incidencia de PE es de aproximadamente 60 a 120 por 100000 personas por año. Aproximadamente 60000 a 100000 pacientes mueren de EP cada año en los EE.UU. Observaciones Se debe considerar la EP en pacientes que presentan dolor torácico agudo, dificultad para respirar o síncope. El diagnóstico se determina mediante imágenes de tórax. En pacientes con una presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg, se pueden usar los siguientes 3 pasos para evaluar a un paciente con posible EP: evaluación de la probabilidad clínica de PE, prueba de dímero D si está indicada e imágenes del tórax si está indicada. La probabilidad clínica de EP se puede evaluar mediante una puntuación estructurada o mediante una gestalt clínica. En pacientes con probabilidad de TEP inferior al 15%, la presencia de 8 características clínicas (edad < 50 años, frecuencia cardiaca < 100/min, saturación de oxígeno  > 94%, sin cirugía ni traumatismo reciente, sin evento de tromboembolismo venoso, sin hemoptisis, sin hinchazón unilateral de la pierna y sin uso de estrógenos) identifica a las pacientes con muy bajo riesgo de EP en las que no se necesitan más pruebas. En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, un nivel de dímero D inferior a 500 ng/ml se asocia con una probabilidad posprueba de TEP inferior al 1,85 %. En estos pacientes, la EP se puede excluir sin imágenes de tórax. Es posible un refinamiento adicional del umbral del dímero D en pacientes de 50 años o más, y en pacientes con baja probabilidad de PE. Los pacientes con una alta probabilidad de PE (es decir, >40% de probabilidad) deben someterse a estudios por imágenes del tórax y no es necesario realizar una prueba de dímero D. En pacientes con EP y una presión arterial sistólica de 90 mm Hg o más, en comparación con la heparina combinada con un antagonista de la vitamina K como la warfarina seguida de warfarina sola, los anticoagulantes orales directos como apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán no son inferiores para tratar la EP y tener una tasa de sangrado 0.6% más baja. En pacientes con TEP y presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, se recomienda la trombólisis sistémica y se asocia con una reducción absoluta de la mortalidad del 1,6 % (del 3,9 % al 2,3 %). Conclusiones y relevancia En los EE. UU., la EP afecta aproximadamente a 370 000 pacientes por año y puede causar aproximadamente de 60 000 a 100 000 muertes por año. El tratamiento de primera línea consiste en anticoagulantes orales directos como apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán, con trombólisis reservada para pacientes con presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg.