The Lancet. El papel de los diuréticos en el tratamiento de la hipertensión.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31668726/

Objetivo

Evaluar en el mundo real la eficacia y seguridad de los diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en comparación con el resto de fármacos antihipertensivos.

 

Método

Estudio observacional en el mundo real sobre 4,9 millones de personas (6 demarcaciones administrativas y 3 bases de datos médicas de diversos países) en el que se evalúan la efectividad y la seguridad de los fármacos antihipertensivos a partir de procedimientos que minimicen los sesgos inherentes a este tipo de estudios.

 

Para evitar los factores de confusión residuales, sesgos, etc., se utilizó el sistema de ajuste por propensión (large-scale propensity adjustment) según el cual se confrontan individuos de las mismas características buscados activamente por métodos informáticos, creando una nueva cohorte. En esta se estimaron los riesgos relativos (RR) de tres objetivos primarios: infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente cerebrovascular (ACV); seis objetivos secundarios cardiovasculares: eventos cardiovasculares (EvCV), ACV isquémico, ACV hemorrágico, IC, muerte súbita, así como 46 resultados de seguridad, en una cohorte de nuevos usuarios de estos productos sobre tres importantes bases de datos electrónicas.

 

Resultados

Así, de 4,9 millones de pacientes que iniciaron el tratamiento entre julio de 1996 y marzo de 2018 seguidos durante una media de 2 años (25% más de 5 años), se determinaron 22.000 tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) según cada «ajuste por propensión», comparando todas las clases de fármacos y según los objetivos.

 

Las familias de fármacos recetadas fueron los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en un 48%, diuréticos tiazídicos (17%), calcioantagonistas (CA) dihidropiridínicos (16%), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) en un 15% y CA no dihidropiridínicos (3%). Entre todos estos los más prescritos fueron lisinopril (80%), hidroclorotiazida (94%), amlodipino (85%), losartán (45%) y diltiazem (62%).

 

Según este análisis, en general no se encontraron grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, las tiazidas o los diuréticos de tipo tiazida (thiazide-like) mostraron una mejor efectividad primaria que los IECA en el IAM (HR 0,84; IC 95% 0,75-0,95), en la hospitalización por IC (HR 0,83; IC 95% 0,74-0,95), y en el ACV (HR 0,83; IC 95% 0,74-0,95).

 

Del mismo modo, los diuréticos tiazídicos y de tipo tiazida tuvieron mejor perfil de seguridad. Los IECA mostraron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad CV (MCV), angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiazidas. Por su parte, las tiazidas tuvieron algo mayor riesgo de hipocaliemia e hiponatremia que otras clases de fármacos. Los CA fueron los que tuvieron peores resultados en comparación con las otras cuatro familias.

 

Conclusión

Se refuerza el hecho de que todas las familias son equivalentes en monoterapia al inicio del tratamiento, si bien es cierto que los diuréticos tiazídicos y los de tipo tiazida serían superiores a los IECA. Los CA serían los peor posicionados.