En su momento la directriz 2014 del Instituto Nacional para la
Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre fibrilación auricular (FA)
fue considerada como un "avance importante" en el impulso para
garantizar que muchos más pacientes con riesgo de accidente
cerebrovascular tomaran anticoagulantes. Y ciertamente ha cambiado la
atención brindada a los pacientes diagnosticados con esta afección.
En esta guía,
NICE recomendó que los nuevos anticoagulantes orales directos (DOAC),
como el dabigatrán y el rivaroxabán, se coloquen junto con la warfarina
como terapia de primera línea. A diferencia de la warfarina, los DOAC
tienen una respuesta terapéutica predecible, un inicio de acción rápido,
pocas interacciones farmacológicas y ningún requisito para el monitoreo
de la coagulación.
La guía condujo a
un aumento masivo de pacientes con FA que tomaban anticoagulantes.
Según los datos de NHS Digital, las recetas de DOAC superaron a las de
warfarina por primera vez en 2018, con 9,3 millones de artículos para
DOAC dispensados en la comunidad en Inglaterra en comparación con 8,2
millones de warfarina.
Sin embargo, se
ha planteado la preocupación de que los pacientes que toman DOAC no
reciben el apoyo que deberían recibir. Si bien se requiere que los
usuarios de warfarina tengan revisiones frecuentes, este no es el caso
para el creciente número de pacientes que toman DOAC. Fay cree que
existe un enfoque de "disparar y olvidar" para prescribir DOAC, lo que
significa que algunos pacientes quedan con dosis inapropiadas, lo que
resulta en más derrames cerebrales y hemorragias. Otros expertos han
expresado su preocupación de que la falta de monitoreo podría conducir a
una mala adherencia, lo cual es problemático con los DOAC porque su
efecto anticoagulante se desvanece rápidamente después de 12 a 24 horas.
Los pacientes
también quedan tratados con combinaciones potencialmente riesgosas de
anticoagulantes y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o
anticoagulantes y antiplaquetarios, pero sin gastroprotección, lo que
aumenta el riesgo de hemorragia.
Los resultados de
un estudio de 2018 mostraron que los anticoagulantes, los AINE y los
antiplaquetarios causan más de un tercio de los ingresos hospitalarios
como resultado de reacciones adversas evitables a los medicamentos, y la
anticoagulación se identificó como un área prioritaria de seguridad del
paciente para NHS England y NHS Improvement.
No es solo la
dosificación lo que necesita monitoreo; combinaciones de drogas
potencialmente dañinas también son una preocupación. El riesgo de daño
por los anticoagulantes aumenta aún más si se recetan simultáneamente
con otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo de sangrado, como
los AINE y los medicamentos antiplaquetarios.
Sin embargo, las
cifras muestran que durante el tercer trimestre de 2018/2019, alrededor
de 14 000 pacientes en Inglaterra recibieron un AINE junto con un
anticoagulante, y 30 000 pacientes recibieron un antiplaquetario y un
anticoagulante sin gastroprotección. En el mismo trimestre, hubo 38
ingresos hospitalarios por hemorragias gástricas por cada 10 000
pacientes que tomaron un AINE y un anticoagulante, y 117 ingresos por
cada 10 000 pacientes con un anticoagulante y un antiplaquetario sin
gastroprotección.
Un estudio de
2018 mostró que la terapia concomitante con anticoagulantes orales y
AINE en pacientes con FA aumenta el riesgo de hemorragia mayor en un 68%
y el riesgo de hemorragia mayor gastrointestinal (GI) en un 81%. La
combinación también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en un
50% y el riesgo de ingreso al hospital en un 64%.
Los
anticoagulantes y los antiplaquetarios solos aumentan el riesgo de
sangrado gastrointestinal superior e inferior. La terapia
antiplaquetaria doble duplica aproximadamente el riesgo de sangrado en
comparación con la aspirina sola y la adición de un anticoagulante
duplica ese riesgo nuevamente.
A medida que el
uso de estos medicamentos continúa aumentando, junto con el
envejecimiento de la población, es crucial que los farmacéuticos sean
reconocidos y respaldados para mejorar la seguridad de los pacientes que
toman anticoagulantes e identificar y revisar las combinaciones de
medicamentos potencialmente riesgosas lo más rápido posible.
La nota original:
Robinson J.
Forgotten patients: thousands left on risky anticoagulant combinations
[Internet]. Pharmaceutical Journal. [cited 2019 Sep 2]. Available from:
https://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-analysis/features/forgotten-patients-thousands-left-on-risky-anticoagulant-combinations/20206896.article
Disponible en: http://bit.ly/2lq2A6R
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