Objetivo:
Actualizar las recomendaciones
sobre osteoporosis (OP) de la Sociedad Espa˜nola de Reumatología
(SER) basadas en la mejor evidencia posible.
Métodos:
Se creó un panel formado por
nueve reumatólogos expertos en OP previamente seleccionados por la
SER mediante una convocatoria abierta. Las fases del trabajo fueron:
identificación de las áreas claves para la actualización del
consenso anterior, análisis y síntesis de la evidencia científica
(utilizando los niveles de evidencia del SIGN) y formulación de
recomendaciones a partir de esta evidencia y de técnicas de
consenso.
Resultados:
Esta revisión de las
recomendaciones comporta una actualización en la evaluación
diagnóstica de la OP y de su tratamiento. Propone unos criterios
para considerar alto riesgo de fractura y unas indicaciones para
iniciar tratamiento. Las recomendaciones abordan también cuestiones
relativas a la seguridad de los tratamientos y al manejo de
situaciones especiales como las enfermedades inflamatorias y el
tratamiento con glucocorticoides.
Conclusiones:
Se presenta la actualización
de las recomendaciones SER sobre OP.
La combinación de la DMO con FR clínicos proporciona la mejor estimación del riesgo de fractura. Este hecho ha fomentado el desarrollo de herramientas de cálculo del riesgo de fractura capaces
de integrar múltiples factores. Entre ellas la más popular y ampliamente utilizada es el FRAX®.
de integrar múltiples factores. Entre ellas la más popular y ampliamente utilizada es el FRAX®.
Factores
de riesgo clínicos de fractura
Riesgo
elevado (riesgo relativo ≥
2)
Edad
mayor de 65 a˜nos
Bajo
peso: índice de masa corporal < 20 kg/m2
Antecedente
personal de fractura por fragilidad
Antecedente
materno de fractura de fémur
Glucocorticoides
(> 5 mg/día de prednisona o equivalente durante > 3 meses)
Más
de 2 caídas en el último a˜no
Riesgo
moderado (riesgo relativo entre 1 y 2)
Tabaquismo
activo
Consumo
de > 3 unidades diarias de alcohola
Menopausia
precoz (< 45 a˜ nos), amenorrea primaria y secundaria,
hipogonadismo
en el varón
Enfermedades
que pueden reducir la DMO: artritis reumatoide y otras artropatías
inflamatorias, patología intestinal inflamatoria, celiaquía, malabsorción,
hepatopatías, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, anorexia y
bulimia, trasplante de órgano sólido, etc.
Fármacos
con capacidad de reducir la DMO / aumentar el riesgo de fracturas:hidantoínas,
antirretrovirales, anticomiciales, inhibidores de aromatasa, privación
androgénica, etc.
Trastornos
relacionados con las caídas: trastornos de la visión, enfermedades
neurológicas (ictus, Parkinson), empleo de psicofármacos
Una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o
25 ml de
un
licor.
Tabla 1
Recomendaciones SER sobre osteoporosis
Recomendaciones GR GA
Diagnóstico y evaluación
Recomendación: Se recomienda que la evaluación del riesgo de fractura por fragilidad no se base
exclusivamente en la medición de la DMO sino teniendo en cuenta además factores de riesgo clínicos
B 100%
Recomendación: Se recomienda la utilización de la herramienta FRAX® , con o sin DMO, para evaluar el
riesgo de fractura √ 78%
Recomendación: Se recomienda clasificar a los pacientes como alto riesgo de fractura cuando el riesgo
cuantificado por FRAX® para fractura de cadera sea ≥ 3% √ 100%
Recomendación: Para clasificar a los pacientes como alto riesgo mediante el FRAX® para fractura principal
se sugiere utilizar el umbral ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO √ 78%
Recomendación: Se recomienda realizar una densitometría en los siguientes casos: D
1. Fractura por fragilidad 100%
2. Presencia de dos o más factores de riesgo elevado de fractura 100%
3. FRAX® para fractura principal ≥ 5% 78%
4. Tratamiento con fármacos inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides 100%
5. Enfermedades asociadas a OP secundaria 100%
Recomendación: Se recomienda realizar un estudio analítico básico para descartar causas secundarias de
osteoporosis√ 100%
Recomendación: El empleo rutinario de los marcadores de recambio óseo no está establecido; sin
embargo, podrían considerarse en la evaluación inicial y en el seguimiento de los pacientes con
osteoporosisB 89%
Recomendación: Se recomienda valorar la presencia de fracturas vertebrales en el paciente con riesgo
alto de fractura o con osteoporosis cuando se objetiva cifosis o pérdida de altura significativa y ante una
dorsalgia o lumbalgia de inicio recienteD 100%
Tratamiento
Recomendación: Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se
recomienda un estilo de vida saludable, incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitar el
tabaco, limitar el consumo de alcohol e implementar medidas para la prevención de caídas√ 100%
Recomendación: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su
mayor parte de la dieta habitualD 100%
Recomendación: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos: D 100%
1. Pacientes con osteoporosis
2. Personas mayores de 65 a˜nos con riesgo de fractura
3. Personas con déficit de vitamina D
4. Personas con una exposición solar limitada
5. Personas con un aporte de calcio inadecuado (menos de 700-800 mg diarios)
Recomendación: Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de fractura
osteoporótica en las siguientes situaciones:
√
1. Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en pacientes > 50 a˜nos 100%
2. Otras fracturas por fragilidad en pacientes > 50 a˜nos y baja masa ósea (T-score < −1 DE) 89%
3. OP definida por T-score ≤ -2,5 DE en columna, cuello de fémur o cadera, valorando siempre la edad, las
cifras de DMO y otros factores de riesgo 100%
4. Pacientes con riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX® con DMO ≥ 3% 100%
5. Varones en tratamiento de privación androgénica y T-score ≤ −2,5 DE 100%
6. Mujeres en tratamiento con inhibidores de aromatasa y T-score ≤ −2 DE o con un T-score < −1,5 DE y
un factor de riesgo adicional, o bien con ≥ 2 factores de riesgo sin DMO78%
7. Pacientes que van a recibir glucocorticoides durante más de 3 meses en los siguientes casos: a) dosis
inicial ≥ 30 mg/día de prednisona; b) mujeres posmenopáusicas y varones > 50 a˜nos con dosis ≥ 5 mg/día
y fractura previa por fragilidad o T-score ≤ −1,5 DE o riesgo elevado de fractura: FRAX® para cadera ≥ 3%
o para fractura principal ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO 100%
Recomendación: A la hora de elegir el tratamiento, entre otros factores, se recomienda tener en
consideración: √ 100%
1. La eficacia y la seguridad de los fármacos
2. La relación coste/efectividad
3. El valor de la DMO
4. La presencia de fracturas, en particular vertebrales o fracturas múltiples por fragilidad
5. Los tratamientos previos y la adherencia a los mismos
6. La edad
7. Las comorbilidades y polimedicación
8. Las limitaciones para la administración por vía oral
Recomendación: Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 a˜nos de tratamiento con
bisfosfonatos orales o tras 3 a˜nos de tratamiento con ácido zoledrónico D 100%
Recomendación: Cuando se suspenda el tratamiento con denosumab debería contemplarse un
tratamiento alternativo para la osteoporosis D 100%
Recomendación: En pacientes con alto riesgo de fractura, como aquellos con fractura previa por
fragilidad, o con T-score de fémur proximal < −2,5 DE, no se recomienda discontinuar el tratamiento de
la osteoporosis D 89%
Recomendación: Se recomienda una valoración clínica periódica para comprobar el cumplimiento y la
eficacia del tratamiento, la incidencia de fracturas y la posible aparición de efectos adversos √ 100%
Recomendación: Si al paciente con OP se le indica algún procedimiento odontológico invasivo (exodoncia
o implante) se aconseja posponer el inicio del tratamiento antirresortivo hasta la cicatrización completa
de la herida quirúrgica D 100%
Recomendación: En pacientes tratados con antirresortivos a los que se vaya a realizar un procedimiento
dental no se recomienda interrumpir el tratamiento con BF ni con denosumab. Si existen otros factores
adicionales de riesgo de osteonecrosis de los maxilares o el procedimiento quirúrgico va a ser extenso se
puede considerar una suspensión temporal del tratamiento con BF
Recomendación: En pacientes con alto riesgo de fractura y tratamiento prolongado con bisfosfonatos
(> 5 a˜nos para los orales o > 3 a˜nos para los intravenosos) se recomienda no suspender el tratamiento, ya
que el riesgo de fractura atípica de fémur es muy bajo y los beneficios en reducción de fracturas superan
en gran manera el riesgo de fractura atípica D 100%
Situaciones especiales
Recomendación: Se recomienda que todos los pacientes ≥ 50 a˜nos con fractura reciente por fragilidad
sean evaluados de forma sistemática para prevenir nuevas fracturas D 100%
Recomendación: El tratamiento de elección de la fractura vertebral aguda consiste en reposo, analgesia
en escalada rápida para controlar el dolor y, en caso necesario, la utilización de ortesis √ 100%
Recomendación: Se recomiendan la vertebroplastia y la cifoplastia para el tratamiento de la fractura
vertebral únicamente en casos de dolor grave refractario a la escalera analgésica de la OMS, incluyendo
opiáceos D 100%
Recomendación: En pacientes que reciben o van a recibir tratamiento con glucocorticoides debe
evaluarse el riesgo de fractura y valorar iniciar tratamiento para la osteoporosis lo antes posible D 100%
Recomendación: Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para prevenir la OP en pacientes que
van a recibir glucocorticoides durante más de 3 meses en los siguientes casos: D
1. Pacientes con dosis inicial ≥ 30 mg/día de prednisona. En estos casos se recomienda iniciar
tratamiento para la OP de forma inmediata 100%
2. Mujeres posmenopáusicas y varones > 50 a˜nos con dosis de prednisona ≥ 5 mg/día que además
presenten alguna de las siguientes condiciones: 100%
a) Fractura previa por fragilidad 89%
b) Baja DMO (T-score ≤ −1,5 DE en columna o cadera) 78%
c) Riesgo elevado de fractura: FRAX® para cadera ≥ 3% o para fractura principal ≥ 10% sin DMO o
≥ 7,5% con DMO 100%
3.Mujeres premenopáusicas y varones < 50 a˜nos y dosis ≥ 7,5 mg/día de prednisona que además
presenten alguna de las siguientes condiciones: 78%
a) Fractura previa por fragilidad 78%
b) Baja DMO (Z-score ≤ −3 DE)
Recomendación: Se aconseja evaluar el riesgo de fractura y considerar la realización de DXA en pacientes
con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante, particularmente en
mayores de 50 a˜nos y en los tratados con glucocorticoides o con enfermedad severa o evolucionada √ 100%
Recomendación: Se recomienda el estudio de causas de osteoporosis secundaria en todos los varones con
baja masa ósea o fractura por fragilidad D 100%
Recomendación: Se recomienda realizar un estudio de causas de osteoporosis secundaria en todas las
mujeres premenopáusicas con baja masa ósea o con fractura por fragilidad √ 100%
Recomendaciones SER sobre osteoporosis
Recomendaciones GR GA
Diagnóstico y evaluación
Recomendación: Se recomienda que la evaluación del riesgo de fractura por fragilidad no se base
exclusivamente en la medición de la DMO sino teniendo en cuenta además factores de riesgo clínicos
B 100%
Recomendación: Se recomienda la utilización de la herramienta FRAX® , con o sin DMO, para evaluar el
riesgo de fractura √ 78%
Recomendación: Se recomienda clasificar a los pacientes como alto riesgo de fractura cuando el riesgo
cuantificado por FRAX® para fractura de cadera sea ≥ 3% √ 100%
Recomendación: Para clasificar a los pacientes como alto riesgo mediante el FRAX® para fractura principal
se sugiere utilizar el umbral ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO √ 78%
Recomendación: Se recomienda realizar una densitometría en los siguientes casos: D
1. Fractura por fragilidad 100%
2. Presencia de dos o más factores de riesgo elevado de fractura 100%
3. FRAX® para fractura principal ≥ 5% 78%
4. Tratamiento con fármacos inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides 100%
5. Enfermedades asociadas a OP secundaria 100%
Recomendación: Se recomienda realizar un estudio analítico básico para descartar causas secundarias de
osteoporosis√ 100%
Recomendación: El empleo rutinario de los marcadores de recambio óseo no está establecido; sin
embargo, podrían considerarse en la evaluación inicial y en el seguimiento de los pacientes con
osteoporosisB 89%
Recomendación: Se recomienda valorar la presencia de fracturas vertebrales en el paciente con riesgo
alto de fractura o con osteoporosis cuando se objetiva cifosis o pérdida de altura significativa y ante una
dorsalgia o lumbalgia de inicio recienteD 100%
Tratamiento
Recomendación: Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se
recomienda un estilo de vida saludable, incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitar el
tabaco, limitar el consumo de alcohol e implementar medidas para la prevención de caídas√ 100%
Recomendación: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su
mayor parte de la dieta habitualD 100%
Recomendación: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos: D 100%
1. Pacientes con osteoporosis
2. Personas mayores de 65 a˜nos con riesgo de fractura
3. Personas con déficit de vitamina D
4. Personas con una exposición solar limitada
5. Personas con un aporte de calcio inadecuado (menos de 700-800 mg diarios)
Recomendación: Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de fractura
osteoporótica en las siguientes situaciones:
√
1. Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en pacientes > 50 a˜nos 100%
2. Otras fracturas por fragilidad en pacientes > 50 a˜nos y baja masa ósea (T-score < −1 DE) 89%
3. OP definida por T-score ≤ -2,5 DE en columna, cuello de fémur o cadera, valorando siempre la edad, las
cifras de DMO y otros factores de riesgo 100%
4. Pacientes con riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX® con DMO ≥ 3% 100%
5. Varones en tratamiento de privación androgénica y T-score ≤ −2,5 DE 100%
6. Mujeres en tratamiento con inhibidores de aromatasa y T-score ≤ −2 DE o con un T-score < −1,5 DE y
un factor de riesgo adicional, o bien con ≥ 2 factores de riesgo sin DMO78%
7. Pacientes que van a recibir glucocorticoides durante más de 3 meses en los siguientes casos: a) dosis
inicial ≥ 30 mg/día de prednisona; b) mujeres posmenopáusicas y varones > 50 a˜nos con dosis ≥ 5 mg/día
y fractura previa por fragilidad o T-score ≤ −1,5 DE o riesgo elevado de fractura: FRAX® para cadera ≥ 3%
o para fractura principal ≥ 10% sin DMO o ≥ 7,5% con DMO 100%
Recomendación: A la hora de elegir el tratamiento, entre otros factores, se recomienda tener en
consideración: √ 100%
1. La eficacia y la seguridad de los fármacos
2. La relación coste/efectividad
3. El valor de la DMO
4. La presencia de fracturas, en particular vertebrales o fracturas múltiples por fragilidad
5. Los tratamientos previos y la adherencia a los mismos
6. La edad
7. Las comorbilidades y polimedicación
8. Las limitaciones para la administración por vía oral
Recomendación: Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 a˜nos de tratamiento con
bisfosfonatos orales o tras 3 a˜nos de tratamiento con ácido zoledrónico D 100%
Recomendación: Cuando se suspenda el tratamiento con denosumab debería contemplarse un
tratamiento alternativo para la osteoporosis D 100%
Recomendación: En pacientes con alto riesgo de fractura, como aquellos con fractura previa por
fragilidad, o con T-score de fémur proximal < −2,5 DE, no se recomienda discontinuar el tratamiento de
la osteoporosis D 89%
Recomendación: Se recomienda una valoración clínica periódica para comprobar el cumplimiento y la
eficacia del tratamiento, la incidencia de fracturas y la posible aparición de efectos adversos √ 100%
Recomendación: Si al paciente con OP se le indica algún procedimiento odontológico invasivo (exodoncia
o implante) se aconseja posponer el inicio del tratamiento antirresortivo hasta la cicatrización completa
de la herida quirúrgica D 100%
Recomendación: En pacientes tratados con antirresortivos a los que se vaya a realizar un procedimiento
dental no se recomienda interrumpir el tratamiento con BF ni con denosumab. Si existen otros factores
adicionales de riesgo de osteonecrosis de los maxilares o el procedimiento quirúrgico va a ser extenso se
puede considerar una suspensión temporal del tratamiento con BF
Recomendación: En pacientes con alto riesgo de fractura y tratamiento prolongado con bisfosfonatos
(> 5 a˜nos para los orales o > 3 a˜nos para los intravenosos) se recomienda no suspender el tratamiento, ya
que el riesgo de fractura atípica de fémur es muy bajo y los beneficios en reducción de fracturas superan
en gran manera el riesgo de fractura atípica D 100%
Situaciones especiales
Recomendación: Se recomienda que todos los pacientes ≥ 50 a˜nos con fractura reciente por fragilidad
sean evaluados de forma sistemática para prevenir nuevas fracturas D 100%
Recomendación: El tratamiento de elección de la fractura vertebral aguda consiste en reposo, analgesia
en escalada rápida para controlar el dolor y, en caso necesario, la utilización de ortesis √ 100%
Recomendación: Se recomiendan la vertebroplastia y la cifoplastia para el tratamiento de la fractura
vertebral únicamente en casos de dolor grave refractario a la escalera analgésica de la OMS, incluyendo
opiáceos D 100%
Recomendación: En pacientes que reciben o van a recibir tratamiento con glucocorticoides debe
evaluarse el riesgo de fractura y valorar iniciar tratamiento para la osteoporosis lo antes posible D 100%
Recomendación: Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para prevenir la OP en pacientes que
van a recibir glucocorticoides durante más de 3 meses en los siguientes casos: D
1. Pacientes con dosis inicial ≥ 30 mg/día de prednisona. En estos casos se recomienda iniciar
tratamiento para la OP de forma inmediata 100%
2. Mujeres posmenopáusicas y varones > 50 a˜nos con dosis de prednisona ≥ 5 mg/día que además
presenten alguna de las siguientes condiciones: 100%
a) Fractura previa por fragilidad 89%
b) Baja DMO (T-score ≤ −1,5 DE en columna o cadera) 78%
c) Riesgo elevado de fractura: FRAX® para cadera ≥ 3% o para fractura principal ≥ 10% sin DMO o
≥ 7,5% con DMO 100%
3.Mujeres premenopáusicas y varones < 50 a˜nos y dosis ≥ 7,5 mg/día de prednisona que además
presenten alguna de las siguientes condiciones: 78%
a) Fractura previa por fragilidad 78%
b) Baja DMO (Z-score ≤ −3 DE)
Recomendación: Se aconseja evaluar el riesgo de fractura y considerar la realización de DXA en pacientes
con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante, particularmente en
mayores de 50 a˜nos y en los tratados con glucocorticoides o con enfermedad severa o evolucionada √ 100%
Recomendación: Se recomienda el estudio de causas de osteoporosis secundaria en todos los varones con
baja masa ósea o fractura por fragilidad D 100%
Recomendación: Se recomienda realizar un estudio de causas de osteoporosis secundaria en todas las
mujeres premenopáusicas con baja masa ósea o con fractura por fragilidad √ 100%
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