En noviembre de 2018, Gsida (Grupo de estudio del sida-Seimc) ha publicado el documento Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección por VIH,
en el que se abordan aspectos tales como la polifarmacia y la
complejidad farmacoterapéutica en el paciente VIH, las interacciones, la
medicación potencialmente inadecuada, la optimización de la
farmacoterapia, los criterios de priorización en la deprescripción, etc.
Polifarmacia y complejidad farmacoterapéutica en el paciente VIH
Se pretende el abordaje apropiado
de estos pacientes complejos con múltiples comorbilidades y alta
prevalencia de polifarmacia que se asocia con una disminución de la
adherencia y un aumento de efectos adversos, del uso inapropiado de
fármacos de hospitalizaciones, de los síndromes geriátricos y de
mortalidad.
Complejidad Farmacoterapéutica
La complejidad farmacoterapéutica
se asocia con el número de fármacos y su frecuencia de administración,
pero también con el número de unidades por toma, las restricciones
alimentarias o la necesidad de otras instrucciones adicionales para la
correcta administración del fármaco. Teniendo en cuenta el
envejecimiento de la población con infección por VIH, es necesaria la
valoración de la complejidad farmacoterapéutica global, en la que se
incluyan todos los fármacos prescritos y los de libre acceso. La
herramienta más utilizada para ello es la Medication Regimen Complexity Index (MRCI) y su adaptación informática validada para pacientes crónicos. Este índice se ha validado en población con infección por VIH y recientemente se ha hecho la validación y adaptación al castellano.
Interacciones
En los pacientes infectados con
VIH, sobre todo en los mayores, hay un mayor riesgo potencial de
interacciones por el aumento de fármacos no antirretrovirales, las
características farmacocinéticas de los compuestos antirretrovirales y
los cambios metabólicos que acontecen en los pacientes mayores.
Los fármacos antirretrovirales
responsables de las principales interacciones son los potenciadores del
tratamiento antirretroviral (TAR), ya sea ritonavir o cobicistat,
los inhibidores de la proteasa potenciado (IP/p) y los inhibidores de
la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN). En cuanto a los fármacos concomitantes, los
del sistema cardiovascular (hipolipemienates: estatinas), para el
sistema nervioso central (anticolinérgicos), para síntomas de reflujo y
úlcera péptica (IBP) o fármacos de venta libre, OTC (suplementos y
plantas medicinales).
Toxicidad del TAR
Hay que tener en cuenta especialmente la toxicidad precoz o las modificaciones en la medicación por la no tolerabilidad. En los pacientes mayores sobre todo la toxicidad a largo plazo (toxicidad renal, alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular y osteoporosis y riesgo de fracturas óseas).
Adherencia farmacoterapéutica
Puede ser menor por el deterioro
cognitivo asociado a la edad o a la polifarmacia, y por el aumento de la
carga posológica de los fármacos concomitantes.
Revisión de la polifarmacia
-
Identifica los fármacos que no están indicados o fármacos innecesarios.
-
Fragilidad: la relación de la polifarmacia con los eventos adversos en salud está condicionada también por la fragilidad en la población mayor.
- Atención centrada en la persona.
Consecuencias de la Polifarmacia
-
Hospitalizaciones: la polifarmacia se asocia a un aumento del riesgo de hospitalización (sobre todo por hipoglucemia, bradicardia, caídas y alteraciones del estado mental)
-
Interacciones: a mayor número de fármacos prescritos, mayor número de interacciones.
-
Menor adherencia a la medicación concomitante, más que al TAR.
-
Asociación de fragilidad y mortalidad.
-
Mayor número de caídas.
-
Aparición de numerosos síntomas (diarrea, cansancio, neuropatía periférica, entre otros).
-
Carga de medicación anticolinérgica (asociación de esta medicación con delirio, deterioro cognitivo, caídas especialmente)
-
Cascada terapéutica: situación de la que se prescribe una nueva medicación o aparece un efecto adverso relacionado con la misma, pero éste no es reconocido como tal por el clínico, sino interpretado como un nuevo síntoma o una nueva enfermedad, con lo que se produce una nueva prescripción, o la toma de automedicación o incluso el uso de dispositivos.
Recomendaciones
|
.
Optimización de la farmacoterapia y de la deprescripción
En pacientes VIH mayores se recomienda la revisión de toda la medicación prescrita, al menos cada 6 meses en individuos que tengan ≥ 4 medicamentos, y al menos una vez al año para el resto.
Por lo que conviene actualizar el historial farmacoterapéutico del
paciente incluyendo la automedicación, uso de fármacos, etc., e
identificar la medicación potencialmente inadecuada (MPI), interacciones
de interés clínico y posibles efectos adversos.
Recomendaciones
|
La deprescripción de la terapia no antirretroviral en el paciente VIH
La deprescripción es un proceso
sistemático de identificación y retirada de medicamentos en los casos en
los que existan daños potenciales que superen los beneficios obtenidos o
esperados en el contexto de los objetivos de salud de un paciente
individual, su actual nivel funcional, esperanza de vida, valores y
preferencias. Se trata de una intervención positiva centrada en el
paciente que requiere una toma de decisiones compartida, información al
paciente y el seguimiento de los efectos. El objetivo es disminuir la
carga de medicación y posibles daños asociados a la vez que se mantiene o
aumenta la calidad de vida del paciente.
En el proceso de deprescripción hay que tener en cuenta las siguientes etapas:
-
evaluación completa inicial del caso
-
identificación de MPI
-
priorización de retirada de medicamentos
-
deprescripción y seguimiento de los resultados y posibles riesgos asociados (síndrome de retirada, efecto rebote, cambios farmacocinéticos que afecten al resto del tratamiento, recurrencia de síntomas…)
Medicación potencialmente inadecuada (MPI)
El problema de la MPI, que se
asocia a la polifarmacia, ha sido escasamente estudiado en la población
de personas infectadas por VIH. Se ha visto algún tipo de MPI entre el 54% y el 63%, según los criterios utilizados STOPP y Beers respectivamente, de los pacientes VIH ≥ 50 años.
En función de los criterios STOPP,
las MPI más frecuentes encontradas, fueron: las duplicidades
terapéuticas, el uso de opiáceos sin terapia estimulante intestinal
asociada, el uso de antihistamínicos de primera generación, las
benzodiacepinas de acción prolongada y las dosis de aspirina mayores a
los 150 mg/día.
Los criterios de Beers
más frecuentes fueron: el uso de benzodiacepinas, AINEs,
antihistamínicos de primera generación, antidepresivos tricíclicos e
hipnóticos no benzodiazepínicos.
En pacientes VIH de ≥ 60 años, basado exclusivamente en los criterios de Beers, este porcentaje fue del 52%.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que este tipo de criterios se han
desarrollado y validado en población general de más de 65 años y por
ello se precisa una futura adaptación al contexto del paciente VIH.
Los criterios STOPP/START se organizan por sistemas e incluyen 81 escenarios específicos fármaco-enfermedad-paciente (STOPP) que deberían llevar a considerar la retirada de la medicación prescrita y otros 34 en los que la terapia debería ser iniciada (START).
A continuación se relacionan los documentos elaborados en el Portal del Medicamento teniendo en cuenta los criterios STOPP-START en los pacientes crónicos y/o mayores:
-
Criterios STOPP/START, versión 2 traducción española, documento comentado por el Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
-
-
Revisión de medicación: Guía para pacientes en residencias.
-
Estrategias en personas mayores: Libro revisión medicación paciente anciano_GAP Ávila Segovia Salamanca
-
-
La recomendación de utilizar herramientas tipo STOPP y START del Destacado Guía NICE del paciente pluripatológico.
-
La noticia del Proceso de Deprescripción.
-
Documento de ayuda para la revisión de la medicación en el paciente anciano, en el que los criterios STOPP-START son descritos como una de las herramientas para prevenir y detectar la utilización inadecuada de fármacos.
-
Revisión del Tratamiento en el Paciente Crónico: Calidad, Seguridad y Eficiencia, comunicación premiada en el VII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico por el Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Zamora, en la que se utilizaron los criterios STOPP-START, entre otros, para evaluar la adecuación de la medicación en pacientes mayores.
-
Deprescripción en pacientes crónicos con multimorbilidad. Criterios LESS-CHRON, documento en el que se describe a los criterios STOPP-START, como criterios sensibles para detectar la medicación inapropiada y la falta de prescripción por indicación en pacientes mayores y/o crónicos.
Valoración multidisciplinar de la deprescripción
Según la Red Canadiense de Deprescripción
(CaDeN) cada grupo/miembro del equipo multidisciplinar que trabaje en
la deprescripción debe considerar los siguientes aspectos:
-
Evidencia de la deprescripción y su calidad según las recomendaciones GRADE (Grading of Recommendations Assesment Development and Evaluation).
-
Daño que supone para el paciente continuar con la medicación.
-
Valor de la medicación para el paciente y sus preferencias.
-
Costes asociados con la deprescripción.
Criterios de priorización en la deprescripción
Las personas con infección por VIH se consideran un grupo prioritario en la deprescripción por presentar las siguientes características:
-
Riesgo incrementado de desarrollar comorbilidades relacionadas con la edad (enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, osteoporosis y daño cognitivo)
-
Mayor fragilidad, especialmente en infección por VIH avanzada
-
Envejecimiento prematuro, considerándose la edad > 50 años como definitoria de edad avanzada
-
Mayor polimedicación, mayor número de interacciones farmacológicas y mayor uso de medicamentos potencialmente inapropiados
Los medicamentos candidatos a
deprescripción por su mayor riesgo (caídas, fracturas, confusión,
demencia, hospitalización, mortalidad) usados de manera crónica sobre
todo en personas mayores serían:
- AINE
-
Antipsicóticos usados como hipnóticos o para la demencia.
-
Antidepresivos tricíclicos.
-
Antidiabéticos de larga duración (gliburida, glicazida, glimepirida).
-
Antihistamínicos 1ª generación usados como antialérgicos/antipruriginosos.
-
Anticolinérgicos.
-
Opioides para el dolor crónico (oxicodona).
-
Hipnóticos o ansiolíticos (zolpidem, alprazolam).
-
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
-
IBP: su uso crónico incrementa la probabilidad de infecciones por Clostridium difficile, neumonía adquirida en la comunidad, hipomagnesemia, fracturas e insuficiencia renal.
-
Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina).
-
Bifosfonatos.
Criterios de priorización en la población VIH para realizar la deprescripción según las características de los pacientes
(Tabla 6 de Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección VIH)
Pacientes frágiles y/o con expectativas de vida limitadas
|
Índice de VACS > 25
|
Pacientes polimedicados
|
Administración de > 5 medicamentos de manera crónica
|
Pacientes con mayor riesgo global de no conseguir los objetivos FT propuestos
|
Pacientes de prioridad 1 según el modelo de estratificación de VIH de la SEFH
|
Pacientes de edad avanzada
|
> 50 años
|
VACS: Veterans Agings Cohort Study. FT: farmacoterapéuticos. SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Criterios de priorización en la población VIH para realizar la deprescripción según los medicamentos prescritos
(Tabla 7 de Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección VIH).
Grupo de fármacos
|
Indicación clínica
|
Condición susceptible para valorar deprescripción
|
Estatinas
|
Prevención secundaria
|
Demencia avanzada
|
Hipercolesterolemia en prevención primaria
|
>80 años
|
|
Antiagregantes
|
Prevención primaria
|
Dosis AAS 300 mg no indicada
|
Prevención secundaria
|
DAPT > 1 año tras evento
|
|
Antihipertensivos
|
HTA
|
>80 años con PA <160/90 y >2 antihipertensivos
|
Cualquiera
|
≥2 antihipertensivos de la misma clase
|
|
Antipsicóticos
|
Demencia
|
Tratamientos >6-12 semanas
|
Psicosis, agresión o agitación
|
Tratamientos ≥3 meses con síntomas controlados o sin respuesta al tratamiento
|
|
Insomnio
|
Cualquiera
|
|
Antidepresivos
|
Depresión mayor
|
Tratamiento >6 meses tras remisión de primer episodio
|
Benzodiacepinas
|
Insomnio/ansiedad
|
≥65 años
18-64 años: uso de BZD >4-12 semanas
|
ADOS
|
Diabetes
|
> 80 años con DM de 10 años de evolución y en tratamiento con insulina
|
IBP
|
Esofagitis leve-moderada, RGE y úlcera péptica sin riesgo de sangrado
|
Tratamiento >8 semanas
|
Protección gástrica sin riesgo de sangrado
|
No riesgo teniendo en cuenta
características del paciente y medicación concomitante (medicación
gastrolesiva: corticoide, AINE, COXIBs, antiagregantes y anticoagulante)
|
AAS: ácido
acetilsacílico. DAPT: doble antiagregación plaquetaria. HTA:
hipertensión arterial. PA: presión arterial. BZD: benzodiacepinas. ADOs:
antidiabéticos orales. RGE: reflujo gastro-esofágico.
Algoritmos de ayuda en la deprescripción
Se pueden utilizar diversas herramientas en la deprescripción:
-
Cuestionario de Hamdy, criterios de McLeod. Especifican los medicamentos a evitar según la situación clínica del paciente.
-
Criterios LESS-CHRON (List of Evidence-baSed depreScribing for CHRONic patients), diseñado por farmacéuticos de hospital en el desarrollo del paciente con multimorbilidad.
-
Assessing Care of Vulnerable Elderly (ACOVE), para edad avanzada.
-
Screening tool for medication review, orientado a pacientes polimedicados.
-
Medication Appropriateness Index (MAI), validado en nuestro medio (Versión española modificada_Manual de usuario 2012).
-
THE Canadian Deprescribing Network (CaDeN), ha desarrollado una página web sobre desprescripción en la que pueden encontrarse los siguientes algoritmos para la desprescripción: IBP, hipoglucemiantes, antipsicóticos, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa y memantina
Recomendaciones
|
Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo
El VIH / SIDA es una enfermedad grave y recurrente que los médicos estadounidenses no pueden curar con medicamentos o inyecciones, pero la mejor manera de lidiar con el herpes es tomar medicinas con hierbas naturales, leí sobre DR JAMES, el gran médico herbolario. quien me curó del herpes con su poderosa medicina herbal. Me puse en contacto con él para saber cómo puede ayudarme y me dijo que nunca me preocupara de que me ayudaría con la mezcla de hierbas naturales después de 2 días de contactarlo, me dijo que la cura estaba lista y me la envió a través de ¡UPS SPEED POST y me llegó después de 3 días! ¡Utilicé el medicamento como él me indicó (MAÑANA y NOCHE) y me curé! Es realmente como un sueño, ¡pero estoy muy feliz! para las personas que padecen las siguientes enfermedades, cáncer, hipotiroidismo, herpes, EPOC, VIH, artritis, VPH, infecciones, enfermedad hepática, enfermedades autoinmunes, enfermedad de Parkinson, lupus, nefrología e hipertensión, neurología, obstetricia, ginecología y salud de la mujer, Oncología, Pediatría, Pulmonar, MIELOFIBROSIS AGUDA, Síntomas de ALZHEIMER, CÁNCER DE MAMA, DIABETES, PÉRDIDA DE CABELLO Y TRATAMIENTO DEL CABELLO, ENFERMEDADES RENALES, LEUCEMIA, LEUCEMIA MIELOIDE, TRATAMIENTO DE CÉLULAS MADRE y más prueba de que estoy en contacto con él. fue curado de herpes y su medicina es legítima. Le envié lo que pidió y él me envió su medicamento que tomé durante 3 buenas semanas y hoy estoy aquí con un resultado negativo. cuando fui a la prueba estaba tan feliz después de pasar por su medicación. puede comunicarse con él a través de Whatsapp o llamarlo al +2348152855846 Correo electrónico drjamesherbalmix@gmail.com
ResponderEliminarEl VIH / SIDA es una enfermedad grave y recurrente que los médicos estadounidenses no pueden curar con medicamentos o inyecciones, pero la mejor manera de lidiar con el herpes es tomar medicinas con hierbas naturales, leí sobre DR JAMES, el gran médico herbolario. quien me curó del herpes con su poderosa medicina herbal. Me puse en contacto con él para saber cómo puede ayudarme y me dijo que nunca me preocupara de que me ayudaría con la mezcla de hierbas naturales después de 2 días de contactarlo, me dijo que la cura estaba lista y me la envió a través de ¡UPS SPEED POST y me llegó después de 3 días! ¡Utilicé el medicamento como él me indicó (MAÑANA y NOCHE) y me curé! Es realmente como un sueño, ¡pero estoy muy feliz! para las personas que padecen las siguientes enfermedades, cáncer, hipotiroidismo, herpes, EPOC, VIH, artritis, VPH, infecciones, enfermedad hepática, enfermedades autoinmunes, enfermedad de Parkinson, lupus, nefrología e hipertensión, neurología, obstetricia, ginecología y salud de la mujer, Oncología, Pediatría, Pulmonar, MIELOFIBROSIS AGUDA, Síntomas de ALZHEIMER, CÁNCER DE MAMA, DIABETES, PÉRDIDA DE CABELLO Y TRATAMIENTO DEL CABELLO, ENFERMEDADES RENALES, LEUCEMIA, LEUCEMIA MIELOIDE, TRATAMIENTO DE CÉLULAS MADRE y más prueba de que estoy en contacto con él. fue curado de herpes y su medicina es legítima. Le envié lo que pidió y él me envió su medicamento que tomé durante 3 buenas semanas y hoy estoy aquí con un resultado negativo. cuando fui a la prueba estaba tan feliz después de pasar por su medicación. puede comunicarse con él a través de Whatsapp o llamarlo al +2348152855846 Correo electrónico drjamesherbalmix@gmail.com
ResponderEliminar