Información fieble de salud. Fármacos para el tratamiento de la osteoporosis.

¿Se dispone de justificación basada en la evidencia para prevenir fracturas confármacos?
La evidencia relacionada con la prevención de fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas es muy abigarrada. La revisión sistemática para la preparación de la guía NICE89 de septiembre de 2008 incluye más de 100 artículos. Muchos estudios se han desarrollado en varias partes, se  han duplicado parcialmente, han tenido seguimientos posteriores, han separado subgrupos o han incluido poblaciones correspondientes a varios
estudios (pooled), entre otras complejidades. La labor de ordenar la evidencia es pues fundamental. Se listan a continuación por su acrónimo los grandes ensayos clínicos frente a placebo que finalmente condicionan las recomendaciones, aclarando que de algunos de ellos, como se ha dicho, existen varias publicaciones y evoluciones: alendronato (FIT, Liberman y FOSIT), risedronato (VERT y HIP), ibandronato (Chesnut), raloxifeno (MORE), ranelato de estroncio (TROPOS y SOTI), teriparatida (Neer), calcitonina (PROOF)82-4,86-7.
La importancia clínica de la osteoporosis radica en ser un factor de riesgo de fracturas y el objetivo de su tratamiento es la prevención de fracturas, fundamentalmente las de cadera por su relevancia clínica. Sin embargo, la eficacia preventiva de los fármacos antiosteoporóticos, según las evidencias disponibles, es muy limitada, tanto en grupos de población como en tamaño del efecto.
En mujeres sin antecedente de fractura ningún fármaco ha demostrado eficacia consistente en la reducción de incidencia de facturas de cadera o no vertebrales. Los datos de subgrupos de pacientes sugieren que el alendronato podría reducir la incidencia de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis en un 1%. El riesgo de fracturas vertebrales se reduce con alendronato y raloxifeno en torno al 2% y con ranelato de estroncio un 8,2% (dato de subgrupo, y con mayor riesgo basal que los ensayos con bifosfonatos)82-4,86-7.
En mujeres con fractura previa, en algunos ensayos se logran reducciones de fractura de cadera del 1%, no vertebrales del 2% y vertebrales del 6%, aproximadamente. Ha de insistirse en que la validez de los ensayos clínicos y de sus resultados es también limitada (pérdidas importantes, datos de subgrupo, análisis conjunto de datos (estudios pooled), significación estadística en el límite), lo que hace difícil valorar la relevancia clínica y la efectividad de estos fármacos82-4,86-7.
Que en este campo existe una clara falta de relación entre las evidencias y las correspondientes recomendaciones se demuestra por la enorme disparidad de éstas. No son fáciles de resumir con precisión ni es nuestro objetivo. Baste decir que se pueden encontrar consensos (los norteamericanos de The North American Menopause Society NAMS90 y Nacional Osteoporosis FundationNOF91) que recomiendan tratamiento farmacológico en cualquier mujer mayor de 50 años (e incluso varón91) con osteoporosis densitométrica y/o antecedentes de fractura, así como en osteopenias con factores de riesgo. Al mismo tiempo, también hay consensos que restringen la intervención a mayores de 60-65 años que tengan además de antecedentes de fractura, osteoporosis y, a veces, algún factor de riesgo. En estos casos, suelen limitar la intervención en mujeres sin fractura a los casos de osteoporosis con diversos factores de riesgo con criterios más o menos estrictos en función de la edad y en ningún caso recomiendan el
tratamiento de la osteopenia (caso de los consensos españoles de la Comunidad de Madrid82 o el conjunto de varias sociedades científicas y el Centro Cochrane Iberoamericano87, y también, básicamente, las guías NICE83-4). Pero bien podría deducirse de las evidencias que no estaría justificado el uso de fármacos en mujeres que no han sufrido fractura, pues no se evitan fracturas de cadera.
Se debe insistir periódicamente en la instauración de medidas que eviten caídas, y en las medidas higiénico dietéticas: en una amplia cohorte de mujeres seguida durante 12 años, pasear 4 horas a la semana redujo a la incidencia de fractura de cadera en 1,5% (RAR)92. Incluso, también estaría de acuerdo con las evidencias un enfoque más restrictivo en el uso de fármacos en mujeres con antecedentes de fractura.
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