Cardioteca. FEVI intermedia, lo que aún no sabemos.

Los pacientes con falla cardíaca y fracción de eyección intermedia, tienen características tanto de los paciente con FEVI preservada como disminuida, sin embargo se parecen mucho más a los de FEVI preservada excepto en enfermedad coronaria. El gran problema es el desconocimiento que se tiene de la eficacia de los tratamientos usados en FEVI disminuida y por esa razón hasta el momento son manejados sólo con control de comorbilidades, sin embargo hay mucho por investigar y quizás en el futuro no muy lejano estos pacientes se manejarán diferente.

La falla cardíaca con fracción de eyección intermedia, nació hace poco, gracias a los cambios en la diferenciación de los pacientes con fracción de eyección preservada y disminuida, hoy por hoy se define con una fracción de eyección entre 40% y 49% según la guía de la ESC 2016.
http://www.cardioteca.com/insuficiencia-cardiaca-blog/insuficiencia-cardiaca/2904-fevi-intermedia-lo-que-aun-no-sabemos.html
Estos pacientes muchas veces considerados en zona gris son quizás los de mayor controversia porque es claro cuál es la mortalidad, la morbilidad y los tratamientos que sirven o no sirven para los pacientes con fracción de eyección disminuida o preservada, pero en los pacientes con FEVI intermedia es muy poco lo que se conoce respecto a los otros. En general estos pacientes ocupan gran parte de la población de falla cardíaca, entre el 13% y el 24% y se ha mantenido relativamente estable a través del tiempo.

Sus características clínicas son muy similares a los pacientes con fracción de eyección preservada (mujeres, ancianos, hipertensos, con más sobrepeso y fibrilación auricular), sin embargo en cuanto a enfermedad coronaria es muy similar a los pacientes con fracción de eyección disminuida.

En cuanto a la fisiopatología, actualmente es desconocida, pero se cree que probablemente estos pacientes tenga compromiso tanto sistólico (típicamente del paciente con FEVI disminuida) como diastólico (típicamente del paciente con FEVI conservada)

Cuando hablamos de mortalidad es claro que a medida de disminuye la fracción de eyección tiende a aumentar la mortalidad de forma progresiva, el artículo referencia un metaanálisis en el que por cada 5 a 10% que disminuya por debajo de 40% (FEVI) la mortalidad aumenta, pero sin hallazgos relevantes en los pacientes con FEVI mayor al 40%. En rehospitalizaciones y morbilidad se podría decir que ocupa un lugar intermedio entre FEVI disminuida y preservada.

Manejo

El pilar básico de entender en este módulo del artículo es que por ser una entidad relativamente nueva y poco estudiada, la evidencia es muy débil y los tratamientos que se han estudiado en FEVI disminuida y que han servido, no han sido estudiados en FEVI intermedia y las recomendaciones en general salen de los pacientes con FEVI preservada en los cuales no se ha visto eficacia.

De los puntos a resaltar, el artículo referencia un estudio llamado TOPCAT en el cual se estudió espironolactona en pacientes con FEVI mayor al 45%, en el que se evidenció una reducción en las hospitalizaciones por falla cardíaca con mayor efecto en los pacientes con FEVI entre 45 y 50% lo que nos habla que quizás estos manejos sean más útiles en pacientes con FEVI intermedia que en los pacientes con FEVI preservada, en este estudio sin embargo no hubo efectos en el desenlace primario compuesto. El artículo referencia otros estudios con resultados discutidos como el CHARM-preserved y el I-PRESERVE. Menciona algunos artículos además que podrían cambiar el panorama como el PARAGON-HF con sacubitril-valsartán en pacientes con FEVI mayor o igual al 45%.

Concluyendo, en mi opinión es un artículo muy completo en una entidad aún muy incompleta, poco entendida y poco estudiada, realmente con muchas posibilidades a futuro y muchas preguntas por resolver, por ahora continuar con manejo responsable de las comorbilidades, quizás el uso de espirnolactona para disminuir las tasas de hospitalizaciones y a futuro esperar los resultados de los ensayos en proceso, estudiar a fondo la utilidad de la resonancia cardíaca y el realce tardío con gadolinio y su utilidad, entre otros aspectos como el seguimiento clínico versus guiado por biomarcadores.

Es un artículo que nos abre las puertas y nos induce a investigar más y a conocer más sobre dicha entidad.
Referencias:

1. JACC Heart Fail. Heart Failure With Mid-Range (Borderline) Ejection Fraction: Clinical Implications and Future Directions.

Comentario del Dr. Jaime Alberto Gómez Rosero