El año pasado comentamos los borradores de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Estos eran las actualizaciones de la misma publicada en el 2010 y a
partir de versiones previas como la SIGN 55 (publicada en el 2001), con
sucesivas actualizaciones en mayo del 2011, mayo del 2014 y últimamente
en noviembre del 2017. O
sea una revisión cada 3 años. Un documento se refiere al manejo de la
diabetes mellitus (DM) (SIGN 116), y el otro al tratamiento
farmacológico de la glucemia del paciente con DM. En
ellos se incluyen recomendaciones para implementar actuaciones sobre la
modificación de los estilos de vida, el manejo del riesgo
cardiovascular (RCV), de la enfermedad renal crónica (ERC), prevención
del deterioro visual, la mujer diabética gestante y del pie diabético,
tanto en el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) como en el paciente con
diabetes tipo 2 (DM2). No se incluyen aspectos relativos a la prevención
de la DM y de la prediabetes. En el segundo documento todo lo relativo al control metabólico y el tratamiento de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA), alientan a tratarla de manera
definitiva con la modificación de los estilos de vida y la terapia
farmacológica, entendiendo que los objetivos son mantener una PA sistólica (PAS) inferior a 130 mmHg (D) y PA diastólica (PAD) ≤ 80 mmHg (A).
En cuanto al control lipídico y del RCV apunta por prescribir simvastatina 40 mg o atorvastatina 10 mg en prevención primaria en el paciente con DM2 mayor de 40 años independientemente de su colesterol al inicio. (A).
Postulan administar aspirina (75 mg/día) en pacientes con DM2 y
enfermedad coronaria (A) y atorvastatina 80 mg (A) en síndrome coronario
agudo (SVA),…
Los betabloqueantes son útiles (A) en la disfunción ventricular
sistólica en cualquier clase funcional de la insuficiencia cardíaca (IC)
del NYHA y debe utilizarse una vez que la situación es estable y no
están contraindicados. En esta misma situación estarían indicados los
inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) (A).
En cuanto a los pacientes con ERC la PA debe reducirse lo más bajo
que sea posible con lo que frenar el declive del filtrado glomerular y
la proteinuria (A). Los pacientes con DM2 y microalbuminuria
(proteinuria (≥0,5 gt/día, equivalente a ratio albumino/creatinina de 50
mg/mmol) debe tratarse con IECA o antagonistas de los receptores AT1 de
la angiotensina 2 (ARA2) (A) independientemente de la PA, con el fin de
reducir la progresión de la ERC.
Para prevenir y contener la progresión de la enfermedad ocular
diabética recomiendan alcanzar un buen control metabólico (HbA1c
alrededor de 7%, 53 mmol/mol) y una PA inferior a 130/80 mmHg (A). Debe
establecerse un sistema de cribado de la retinopatía diabética para
todos los pacientes con DM (B), así como un cribado periódico de
evaluación del riesgo de desarrollar pie diabético (B). En el caso de
existir una enfermedad activa del pie diabético debe ser remitido a un
equipo multidisciplinario para su manejo (C). Los antidepresivos
(tricíclicos, duloxetina, y venlafaxina y los anticonvulsivantes
(pregabalina y gabapentina) debe considerarse en el tratamiento del
dolor por polineuropatía diabética (A).
En cuanto a los objetivos metabólicos es razonable alcanzar un HbA1c
de 7,0% (53 mmol/mol) con el que reducir el riesgo de complicaciones
micro y macrovasculares. Objetivos más estrictos de 6,5% (48 mmol/mol)
pudieran plantearse a la hora del diagnóstico, pero los objetivos deben
individualizarse según un equilibrio de riesgos/beneficios sobre todo
según efectos secundarios como la ganancia ponderal o el riesgo de
hipoglucemia.
La metformina (MET) continúa siendo la primera opción en el tratamiento
inicial del paciente con DM2. Las sulfonilureas (SU) pueden ser una
opción si existe intolerancia o contraindicación a la MET, sin embargo
debe tenerse en consideración en la segunda o tercera línea del
tratamiento. Las SU se asocian con hipoglucemia (cuidado en los
ancianos) e incremento de peso.
La pioglitazona puede utilizarse en la doble o triple terapia para
alcanzar el objetivo metabólico, pero no debe utilizarse en pacientes
con IC y tener en cuenta que aumentan el riesgo de fracturas si se
utilizan durante largo tiempo…
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) pueden utilizarse
en terapia dual o triple para alcanzar los objetivos metabólicos.
Los agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) pueden
considerarse en pacientes con DM2 e índice de masa corporal (IMC) de ≥30
kg/m2 en combinación con otros fármacos no insulínicos (habitualmente
MET) o una insulina basal cuando no se alcanzan los objetivos
metabólicos. Al tiempo que pueden considerarse una alternativa a la
insulina para pacientes en el que el tratamiento en combinación de
fármacos orales ha sido inadecuado. A su vez podría plantearse en
pacientes con DM2 con enfermedad cardiovascular establecida
(liraglutide). De la misma forma, en este tipo de pacientes los
inhibidores de los SGLT-2 han probado un beneficio cardiovascular
(empagliflocina y canagliflocina).
Cuando se inicia una terapia insulínica se debe optar por una pauta
basal nocturna (bedtime) y su dosificación debe ser ajustada según la
glucemia basal en ayunas. Si alcanzada ésta, la HbA1c no se corresponde
con los objetivos debe considerarse la adición de insulina prandial.
Nada nuevo, pero un espaldarazo
a las recomendaciones de otras GPC, incluso a los Standards of Medical
Care in Diabetes del American Diabetes Association, y todo ello bajo la metodología de la SIGN.
Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 154-Pharmacological management
of glycaemic control in people with type 2 diabetes
http://www.sign.ac.uk/assets/sign154.pdf
Scottish Intercollegiate Guidelines Network 116-Management of diabetes. A national clinical guideline.
http://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf
No hay comentarios:
Publicar un comentario