Cardiología Hoy, Blog. Betabloqueantes en el IAM sin IC ni disfunción ventricular

En la actualidad la evidencia del uso crónico de betabloqueantes después de un infarto agudo de miocardio (IAM) sin insuficiencia cardiaca (IC) o disfunción ventricular sigue siendo escasa.
El objetivo de este estudio es determinar la asociación entre el uso de betabloqueantes y la mortalidad a un año.
En este estudio se incluyeron los datos del registro nacional inglés y galés de cardiopatía isquémica. Se analizaron un total 179.810 pacientes ingresados entre 2007 y 2013 por IAM sin insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular durante la hospitalización (definida en este estudio como FEVI <30%). Se realizó un análisis ajustado de supervivencia por propensity score para investigar la asociación entre el uso de betabloqueantes y la mortalidad al año.

Se incluyeron 91.895 pacientes con IAM con elevación del ST y 87.915 pacientes sin elevación del ST, de los cuales 88.542 (96,4%) y 81.933 (93,2%) recibieron betabloqueantes al alta respectivamente. La mortalidad global fue un 5,2% (9.373 fallecimientos). Al año, la mortalidad no ajustada fue menor en los pacientes que recibían betabloqueantes comparada con los que no (4,9% vs. 11,2%; p < 0,001), aunque los segundos eran más añosos y con mayor comorbilidad. Sin embargo, tras el ajuste estadístico no hubo diferencias significativas en mortalidad (reducción de riesgo: 0,07; IC 95%: -0,60 a 0,75; p=0,827). Los hallazgos fueron similares en aquellos con elevación de ST (reducción de riesgo 0,30; IC 95%: -0,98 to 1,58; p=0,637) y sin elevación del ST (reducción de riesgo -0,07; IC 95%: -0,68 to 0,54; p=0,819).

En los supervivientes a un infarto agudo de miocardio sin disfunción ventricular severa o insuficiencia cardiaca evidenciada durante el ingreso, el uso de betabloqueantes no se asoció a una disminución de la mortalidad en el primer año tras el alta (al mes, a los seis meses o al año).

Comentario

El uso de betabloqueantes tras un IAM es una práctica habitual, independientemente del desarrollo de insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular severa. Sin embargo, la evidencia al respecto es escasa, y las recomendaciones en las guías de síndrome coronario son variables: por un lado, las americanas recomiendan su uso independientemente de la función ventricular o el desarrollo de IC (grado de recomendación I en SCACEST, IIa en SCASEST), mientras que las europeas son más prudentes, otorgando un nivel de recomendación IIa en caso de SCACEST con FEVI <40% o IC, sin precisar su uso en caso de SCASEST.

Hasta la fecha, la evidencia acumulada sobre el uso de betabloqueantes en esta situación es escasa y contradictoria, fundamentada en su mayor parte en estudios antiguos, anteriores a la era de reperfusión. El uso de betabloqueantes en la actualidad podría ser cuestionable en ciertos casos, dado que la reperfusión precoz permite salvar gran cantidad de miocardio, con el subsiguiente menor riesgo arrítmico. Además, el tratamiento con betabloqueantes no carece de efectos adversos.

Se trata de un estudio observacional de una magnitud sin precedentes en la materia, donde destaca el sofisticado análisis estadístico realizado, así como el hecho de que los pacientes cuentan con un tratamiento acorde a la práctica actual (revascularización percutánea en >50%, doble antiagregación en >90%, IECA/ARAII y rehabilitación en >80%). A pesar de ello, el estudio cuenta con numerosas limitaciones. Entre estas limitaciones, como se señala en el editorial acompañante al artículo, cabe destacar que la definición de disfunción ventricular como una FEVI <30% y la ausencia de categorización de los pacientes en función de la fracción de eyección en el análisis por variables; además de las limitaciones propias de un estudio observacional.

Es importante tomar las conclusiones del presente estudio con prudencia y no deben, por lo tanto, modificar las estrategias terapéuticas. Sin embargo, este artículo vuelve a traer a escena la importancia de realizar ensayos clínicos que valoren la necesidad de los betabloqueantes de forma crónica en la cardiopatía isquémica.

Referencia

B-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction

• Tatendashe B. Dondo, MSC, Marlous Hall, PHD, Robert M. West, DPHIL, Tomas Jernberg, MD, PHD, Bertil Lindahl, MD, PHD, Hector Bueno, MD, PHD, Nicolas Danchin, MD, John E. Deanfield, BA, MB BCHIR, Harry Hemingway, BA, MB BCHIR, MSC, Keith A.A. Fox, MD, MBCHB, Adam D. Timmis, MD, MA, Chris P. Gale, MBBS, PHD, MED, MSC.
• J Am Coll Cardiol 2017;69:2710-20.