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Autor: Elder A, Japp A, Verghese A Fuente: BMJ 2016; 354
How valuable is physical examination of the cardiovascular system?
Resumen El
examen físico del sistema cardiovascular es central en la enseñanza y
la práctica de la medicina. La evidencia sobre su valor se centra sobre
su exactitud diagnóstica. Esta revisión resume la evidencia sobre el
valor clínico del examen físico del sistema cardiovascular. El más
importante es el que se relaciona con la detección y la evaluación de
las valvulopatías, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca, el pulso venoso yugular para evaluar la presión venosa
central, y la detección de la fibrilación auricular, las enfermedades
arteriales periféricas, las alteraciones de la perfusión y las
enfermedades aórtica y carotídea. La evidencia sugiere que es necesario
continuar investigando sobre este tema, especialmente en ámbitos de
bajos recursos y como medio para limitar el sobreempleo de ayudas
tecnológicas para el diagnóstico.
Introducción
El propósito principal del examen físico del sistema cardiovascular
es evaluar la presencia, la naturaleza y la gravedad de la enfermedad
cardiovascular. Desde el advenimiento de las ayudas diagnósticas
tecnológicas (ADT), como la ecocardiografía a fines de la década de
1970,
4 la importancia central del examen físico se ha puesto en cuestión,
5-7 y su práctica ha disminuido en algunos países.
8-12 A pesar de esto, muchos médicos aún lo emplean y dan
importancia a las técnicas del examen físico en su práctica diaria. En
medicina interna, la combinación de la anamnesis y el examen físico sin
recurrir a ADT logra la mayoría de los diagnósticos.
13
Los datos del examen físico del sistema cardiovascular son centrales
en los sistemas de puntuación para enfermedades como la embolia
pulmonar,
14 la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos
15 y las puntuaciones de “alerta temprana” en pacientes que ingresan al hospital.
16 En la educación médica, el examen físico todavía se considera como un componente central de los programas de estudio.
En este artículo se resume la evidencia acerca del valor del examen
físico del sistema cardiovascular en la práctica médica actual, se
comenta sobre la calidad y las limitaciones de la evidencia y se
destacan los temas donde aún es necesario investigar.
Fuentes y criterios de selección
El examen físico del sistema cardiovascular tiene varios componentes:
pulso, presión arterial, examen de las venas yugulares, examen
precordial (inspección, palpación, percusión y auscultación) y examen
general y de otros sistemas (cianosis, dedos en palillo de tambor,
edema, hepatomegalia, esplenomegalia, etc)
Como la evidencia basada sobre el examen físico se centra
principalmente sobre la exactitud diagnóstica de los signos físicos,
este artículo también se centra sobre la exactitud diagnóstica, pero
reconoce que el valor del examen físico se puede extender más allá de
este parámetro.
Los autores emplearon una búsqueda electrónica en PubMed basados
sobre una estrategia recomendada en relación con el valor diagnóstico
del examen físico para identificar los estudios publicados entre mayo de
1965 y mayo de 2015.
20
También identificaron y repasaron todas las referencias de las tres
principales fuentes contemporáneas de evidencia recopilada sobre el
examen físico,
2-21 así como las publicaciones que citan estas referencias desde su fecha de publicación.
La estrategia principal de búsqueda electrónica no pudo identificar
aproximadamente el 20% de las publicaciones halladas en las tres fuentes
recopiladas, sus referencias o sus citas. La dificultad para
identificar las publicaciones relacionadas con el valor diagnóstico del
examen físico se ha mencionado previamente.
22
En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se
toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicos
INTERPRETANDO LA LITERATURA MÉDICA
Los siguientes factores se deben considerar cuando se interpreta la
literatura médica sobre el valor del examen físico del sistema
cardiovascular.
Definición de valor
En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se
toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicos
cuando se consideran diagnósticos específicos—es decir, si la presencia o
la ausencia de un signo o la combinación de signos hace que un
diagnóstico sea más o menos probable. La mayoría de los estudios del
examen físico se basan sobre este constructo y comparan el examen físico
con un estándar de referencia diagnóstica, habitualmente un estudio por
imágenes o un estudio hemodinámico invasivo.
Esta definición quizás subestime el verdadero valor del examen físico
y una definición más amplia podría incluir otros factores, como
accesibilidad, costo- eficacia, seguridad del paciente, percepción del
paciente y valor pedagógico para los estudiantes. La literatura médica
contiene poca información sobre otros factores además de la exactitud
diagnóstica y las contribuciones a la atención médica más allá del
diagnóstico.
CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS
Muchos estudios de exactitud diagnóstica no reúnen los criterios de los estándares ideales.
22
Por ejemplo, generalmente son pequeños; los participantes sólo están
caracterizados por la edad, el sexo y su diagnóstico principal; los
análisis son unifactoriales en lugar de multifactoriales y hay
relativamente pocas revisiones sistemáticas o metanálisis. Se deben
considerar también los siguientes factores.
Característica de los médicos observadores y variabilidad del observador
En los estudios de exactitud diagnóstica del examen físico, las
observaciones aportadas por los médicos proporcionan los datos sobre los
que se basa el análisis de su valor diagnóstico. El número de médicos
observadores es muy variable—típicamente menos de seis—y algunos
estudios tienen un solo observador. Estos últimos muestran gran
exactitud y poca variabilidad intraobservador para algunos signos.
27-29.
La variabilidad intraobservador varía según la experiencia o la
antiguedad de los médicos participantes y se puede disminuir entrenando a
los observadores.
30-32
Características de las observaciones
Estimaciones de la exactitud diagnóstica del examen físico suponen
que un signo es binario—es decir que está presen o ausente. En numerosas
situaciones, sin embargo, los médicos otorgan peso diagnóstico según el
grado de positividad de un signo o su nivel de certeza de que está
presente o ausente. Por ejemplo, quizás se atribuya menor significación
diagnóstica a un ligero edema periférico que al edema que llega hasta
por encima de la rodilla. Asimismo, la naturaleza evanescente de algunos
signos (como un frote pericárdico) dificulta el análisis.
Características de la práctica médica
La literatura médica sobre el examen físico del sistema
cardiovascular compara el examen directamente con las ADT. En realidad,
los médicos emplean combinaciones de modalidades diagnósticas que
incluyen la anamnesis, el examen físico, los análisis y los estudios por
imágenes. Si bien las combinaciones de signos y síntomas se emplean
para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, gran parte de la
literatura médica intenta evaluar sólo signos aislados de los demás
datos del examen físico o de información médica complementaria, como la
anamnesis. Las puntuaciones pronósticas para la embolia pulmonar o las
trombosis venosas profundas y algunos estudios diagnósticos de la
insuficiencia cardíaca son excepciones.
Variación global de la prevalencia de enfermedad
La mayoría de los estudios sobre la utilidad diagnóstica del examen
físico se efectuaron en los EEUU o en Europa. Esto puede explicar la
falta de estudios de los que se pueda obtener evidencia sobre la
utilidad el examen físico para el diagnóstico de enfermedades menos
comunes en las poblaciones occidentales, como la estenosis mitral
reumática.
Criterios de referencia diagnóstica
Las ADT se emplean como el criterio de referencia diagnóstica en los
estudios del examen físico y esto plantea dos consideraciones
metodológicas. Primero, diferentes definiciones de anormalidad se pueden
aplicar en diferentes estudios del mismo signo. Por ejemplo, la
definición ecográfica de una estenosis arterial “significativa” varía en
estudios sobre el valor diagnóstico de la palpación del pulso o de los
soplos. Segundo, muchos estudios no informan sobre la variabilidad
intra- o inter-) observador del estándar de referencia diagnóstico, ya
sea el empleado en el estudio o en uso general.
Estudios en los que se menciona la variabilidad inter-observador
muestran diversos grados de esta variabilidad en la interpretación de
las ADT empleadas comúnmente. Por ejemplo, las evaluaciones
ecocardiográficas de diversos parámetros de la función sistólica y
diastólica del ventrículo izquierdo contienen variabilidad del
observador,
33 34 que puede influir sobre la interpretación de los resultados del estudio y son subestimadas por muchos médicos.
2
Variedad de los índices estadísticos empleados
El valor diagnóstico de una prueba se determina por su exactitud y su precisión (fiabilidad).
35
Se emplea una amplia variedad de índices estadísticos para expresar el
valor diagnóstico en los estudios del examen físico de sistema
cardiovascular
36 y debido a esto la comparación entre estudios o el agrupamiento de los mismos es difícil.
Los índices de probabilidades proporcionan información sobre la probabilidad de enfermedad en un individuo
37; cuando se dispone de ellos son el índice estadístico preferido en esa revisión.
COMPARANDO EL VALOR RELATIVO DE LOS COMPONENTES DEL EXAMEN FÍSICO
Las comparaciones del valor relativo de cada componente del examen físico son difíciles por varias razones.
La literatura médica
La mayor parte de la literatura médica sobre el examen físico se
centra sobre el valor comparativo del examen físico y las ADT, más que
sobre el valor comparativo de los diferentes componentes del examen
físico.
Frecuencia del empleo
La frecuencia del empleo de un componente del examen físico y la
frecuencia de su estudio en la literatura médica se relacionan en parte
con la prevalencia del trastorno con el cual se asocia el signo. Por
ejemplo, el pulso paradojal se busca raras veces, ya que el taponamiento
cardíaco es relativamente infrecuente. Por eso, la frecuencia del
empleo se debe usar aisladamente para determinar el valor relativo de
los diferentes signos.
Contexto médico
El valor depende en parte del contexto médico en el que se busca o se
emplea un signo. El contexto puede ser, una pesquisa en un paciente
asintomático, una anomalía hallada por una ADT, la evaluación de un
paciente con disnea, la determinación de la causa de un soplo, entre
otros. Un signo determinado puede tener mayor valor diagnóstico en un
contexto, pero menor valor en otro.
Por ejemplo, la palpación del abdomen es menos valiosa para la
evaluación exacta del tamaño de un aneurisma aórtico abdominal que para
determinar su posible presencia. El contexto médico también es
importante, ya que puede influir sobre la importancia relativa de los
diferentes elementos estadísticos de una prueba diagnóstica. Por estos
motivos, las comparaciones de los índices estadísticos de exactitud
diagnóstica, pueden generar errores y no se deben emprender sin colocar
la prueba diagnóstica, en este caso un componente del examen físico, en
el contexto médico pertinente.
DISCUSIÓN DETALLADA DE ALGUNOS SIGNOS
Los signos incluidos en esta discusión detallada reúnen cada uno de los criterios siguientes:
• Existe más de un estudio del cual se pueden obtener índices de exactitud diagnóstica.
• Cuando está disponible, el índice de
probabilidades positivo (IP+) para el signo es 5 o más, el índice de
probabilidades negativo (IP-) es menor de 0,2, o ambos. Estos valores
clasifican a una prueba como de fuerte evidencia diagnóstica,
64 y aumentan o disminuyen la probabilidad pre prueba en alrededor del 30%.
• La información obtenida es de ayuda práctica para
la atención del paciente, teniendo en cuenta la información adicional
disponible o a la que se puede acceder mediante la anamnesis, las
pruebas complementarias y otros estudios.
Los autores señalan que la exclusión de un signo de esta sección no
significa que sea un signo sin valor, sino que hay menos evidencia de su
valor que para los signos incluidos. Por ejemplo, un frote pericárdico
es patognomónico de pericarditis, pero ningún estudio garantiza su valor
diagnóstico.
| Pulso venoso yugular y estimación de la presión venosa central |
Estudios mencionan las dificultades para cotejar los estudios de evaluación del pulso venoso yugular (PVY).
74
Los problemas específicos que se plantean son las diferencias en el
punto de referencia anatómica preferido, el lado del cuello empleado, la
preferencia o la vena yugular interna o externa, la posición del
paciente, la experiencia de los observadores y el estado clínico de los
pacientes estudiados, incluyendo el estado de su volemia, la gravedad de
la enfermedad, la presencia de cánulas percutáneas en las venas
evaluadas, y si los pacientes respiraban espontáneamente o con apoyo
mecánico. En una minoría de pacientes no se puede medir la presión ya
que es imposible visualizar las venas (por ejemplo, en pacientes
obesos), pero esta proporción puede disminuir con entrenamiento y
experiencia.
Varios estudios sugieren que la medición de la PVY tiende a
subestimar la presión venosa central (PVC) medida por cateterismo
cardíaco. Aunque la vena yugular interna derecha siempre se consideró
como el manómetro más exacto, estudios con la yugular interna izquierda o
cualquiera de las yugulares externas dieron resultados precisos.
76
Determinar si la PVY y por inferencia la PVC, es alta, normal o baja,
es preferible a tratar de definir un valor específico de la PVC
derivado de la medición de la PVY. Si la medición se efectúa desde el
ángulo esternal, en cualquier posición en que se vea la parte más alta
de la columna venosa pulsátil, la PVY mayor de 3 cm por encima del
ángulo esternal tiene un IP+ de 10,4y un IP− de 0,1 para una PVC mayor
de 12 cm de H
2O.
2 También se puede efectuar la
prueba abdominoyugular (reflujo hepatoyugular) cuando se examinan las
venas yugulares y tiene un IP+ de 8,0 para las presiones aumentadas de
llenado del corazón izquierdo.
77-79
| Signos de perfusión periférica y síndromes de shock |
La exactitud diagnóstica de los marcadores del examen físico para la
mala perfusión periférica se evaluó en relación con los índices
hemodinámicos invasivos. En un subestudio de 513 pacientes en unidades
de cuidados intensivos con lesión pulmonar aguda, aleatorizados para la
colocación de un catéter en la arteria pulmonar, la presencia de tres
datos del examen físico (tiempo de relleno capilar >2 s, moteado de
la rodilla o extremidades frías) fue muy específica, pero sin
sensibilidad para identificar el bajo gasto cardíaco (<2,5 l/min/m
2;
especificidad 98%; sensibilidad 12%; IP+ 7,5) y la baja saturación de
oxígeno venoso mixta (<60%; especificidad 99%; sensibilidad 8%; IP+
8,0).
80 .
En pacientes de cuidados intensivos con shock séptico, el tiempo de
relleno capilar mayor de 2,4 s en la yema del dedo (IP+ 3.0; IP− 0.25) o
menor de 4,9 s en la rodilla (IP+ 5,1; IP− 0,21) seis horas después del
diagnóstico fue factor pronóstico de muerte a 14 días.
81 En otro gran estudio, la prolongación del tiempo de relleno capilar al ingreso pronosticó la muerte a un día y a siete días.
82
Los signos de alteración de la perfusión periférica pueden por lo
tanto tener valor diagnóstico y pronóstico en los síndromes de shock. Se
recomienda por eso evaluar el tiempo de relleno capilar y otros
marcadores de perfusión periférica para la evaluación inicial rápida del
estado circulatorio.
83 84
| Masa abdominal pulsátil y aneurisma aórtico abdominal |
En estudios en que la dilatación aneurismática se define como mayor de 3 cm, una masa abdominal pulsátil tiene un IP+ de 8,0
85-90 - 12
91
para la presencia de un aneurisma de esta dimensión. Cuanto mayor sea
el diámetro aórtico empleado para definir la dilatación aneurismática y
menor sea el contorno abdominal,
92 mayor será la sensibilidad
de la palpación. Por lo tanto, hallar una masa abdominal pulsátil en el
examen físico sugiere la presencia de un aneurisma aórtico abdominal y
se deben efectuar estudios por imágenes.
93
| Ritmo del pulso arterial y fibrilación auricular |
La palpación del pulso para detectar fibrilación auricular es de la mayor utilidad práctica como método de pesquisa inicial
Datos conjuntos de tres estudios importantes indican que el hallazgo
de cualquier “irregularidad del pulso” tiene un IP+ de 3,3 para
fibrilación auricular en el electrocardiograma (ECG).
96-98
Este modesto valor diagnóstico positivo aumenta mucho si la definición
empleada es “irregularidad continua del pulso”. En este caso, el IP+,
derivado de un gran estudio
96 aumenta a 24,1. Sobre la base
de estos datos, la palpación del pulso para detectar fibrilación
auricular es de la mayor utilidad práctica como método de pesquisa
inicial, al identificar a los pacientes que necesitan un ECG para
confirmar el ritmo.
| Pulsos periféricos ausentes, soplos y enfermedad arterial periférica |
Una revisión sistemática y estudios ulteriores investigaron el valor
de la palpación y la auscultación de los pulsos periféricos para
detectar enfermedad arterial periférica (EAP).
28-100 En
pacientes con síntomas que sugieren EAP, como claudicación, la
alteración del pulso palpable y un soplo en las extremidades inferiores
son significativos (IP+ 4,70 y 5,60, respectivamente).
99 La
piel fría (IP+ 5,90) y las heridas o úlceras en el pie (IP+ 5,90)
también avalan el diagnóstico. En personas asintomáticas, un soplo
femoral tiene un IP+ de 4,80) y “cualquier alteración del pulso” tiene
un IP+ de 3,10. La ausencia de estos signos no descarta la EAP, pero
disminuye la probabilidad de enfermedad grave.
99
De manera que la presencia de alteraciones en el examen físico
contribuye a confirmar la necesidad de continuar investigando en
pacientes con síntomas compatibles con EAP.
| Déficits del pulso y disección aórtica |
El déficit palpable del pulso carotídeo o de los miembros superiores
en pacientes con manifestaciones clínicas que sugieren disección aguda
de la aorta torácica apoya el diagnóstico con un IP+ conjunto de 6,0).
2-103
Los pacientes con disección aórtica que tienen déficits del pulso
sufren más complicaciones intrahospitalarias y mayor mortalidad.
104
Esta entidad se subdiagnostica y la ausencia de estos datos nunca debe
disuadir al médico del diagnóstico. Ante la sospecha diagnóstica se
deben obtener estudios por imágenes.
| Soplos abdominales e hipertensión renovascular |
En pacientes con hipertensión, los soplos abdominales con componentes
sistólicos-diastólicos sugieren fuertemente el diagnóstico de
enfermedad renovascular (IP+ 39; IP− 0,6)
105 y los soplos con componentes sistólicos aislados un poco menos (IP+ 5,6, .7; IP− 06).
106-109
Por consiguiente, la auscultación de soplos abdominales puede
contribuir a identificar a pacientes que necesitan ecografía Doppler
renal. Sin embargo, la presencia de soplos no descarta la estenosis de
la arteria.
| Soplos carotídeos y estenosis carotídea |
Un metanálisis sugiere que el valor de los soplos carotídeos es
moderado para la detección de estenosis carotídea importante (>70%),
con sensibilidad conjunta de 0,53, especificidad de 0,83, y cociente de
probabilidades diagnóstico de 4,32.
110 En los pacientes con
enfermedad cerebrovascular del territorio carotídeo conocida o presunta,
se deben efectuar estudios por imágenes, ya que la ausencia de soplo no
excluye la enfermedad. La detección de estenosis carotídea
significativa puede tener consecuencias terapéuticas importantes, como
la necesidad de medidas preventivas secundarias.
111
| Examen físico en la insuficiencia cardíaca |
En la insuficiencia cardíaca, la retención de sal y agua junto con el
aumento de las presiones de llenado ventricular, puede generar signos
de congestión, con aumento de la PVY, edema de los miembros inferiores,
estertores crepitantes y con menos frecuencia, ascitis o hepatomegalia.
Un tercer ruido cardíaco causado por la desaceleración abrupta del
llenado ventricular rápido (generalmente izquierdo) se produce cuando la
velocidad de llenado sobrepasa la distensibilidad ventricular y suele
significar la combinación de aumento de la presión media de la aurícula
izquierda y disfunción ventricular izquierda. El choque de la punta
desplazado sugiere remodelado estructural del ventrículo izquierdo y se
relaciona con aumento del volumen y la masa telediastólicos, así como
con la disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda.
No existe una única prueba diagnóstica en el examen físico para
emplear como norma diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Las
recomendaciones aconsejan basar el diagnóstico sobre la combinación de
síntomas típicos, datos del examen físico y demostración de una
alteración importante de la estructura y la función cardíacas.
124 125.
Los estudios que emplean la disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo (DSVI) como criterio de referencia pueden tender a subestimar
el valor diagnóstico de los datos del examen físico, ya que el síndrome
clínico de insuficiencia cardíaca se puede producir en ausencia de DSVI.
En general, los datos del examen físico en la insuficiencia cardíaca
carecen de sensibilidad y su ausencia tiene valor mínimo para excluir el
diagnóstico. Sin embargo, el aumento de la PVY, el tercer ruido
cardíaco y el desplazamiento del choque de la punta son muy específicos y
aumentan considerablemente la probabilidad de insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca estable o descompensada, los
signos de congestión o la presencia de un tercer ruido pronostican una
gama de resultados adversos independientemente de otras variables
pronósticas. El alivio de la congestión es un objetivo terapéutico clave
en los pacientes con insuficiencia cardíaca y exige ajustar los
tratamientos a los datos del examen físico.
124 125
| Soplo sistólico anormal y valvulopatía |
Es importante distinguir entre los soplos “funcionales”, sin significado patológico,
127
y los soplos patológicos. Las recomendaciones no aconsejan la
evaluación ecocardiográfica de los soplos presuntamente funcionales en
personas asintomáticas.
128 129 En cuatro estudios de
pacientes examinados por cardiólogos, la clasificación del soplo como
“anormal” aumentó significativamente la probabilidad de valvulopatía,
mientras que la clasificación como “normal” redujo la probabilidad
130-133
El examen físico también es útil para diagnosticar valvulopatía en
pacientes asintomáticos sin cardiopatía y en pacientes que concurren al
servicio de urgencias
134 135 con un IP+ conjunto de 15 para un soplo “anormal” y 0,25 para un soplo funcional o la ausencia de soplo.
La intensidad y la duración del soplo son las características más
útiles para diferenciar entre los soplos funcionales y los patológicos.
Un soplo fuerte y holosistólico ayuda a diagnosticar o descartar una
valvulopatía, con un IP+ de 6,5 8,7 y un IP− de 0,08 y 0,19,
respectivamente.
130 Un frémito sistólico sugiere fuertemente una valvulopatía significativa, pero su ausencia no descarta un soplo patológico.
130
La auscultación de un soplo sistólico por lo tanto es útil para
determinar la probabilidad de valvulopatía y permite a los pacientes con
presunta enfermedad valvular ser estudiados, en general con
ecocardiograma, para confirmar la naturaleza y la gravedad de su
patología.
| Soplos característicos y lesiones valvulares específicas |
Estenosis aórtica
En la mayoría de las investigaciones, la ausencia de un soplo
sistólico excluye el diagnóstico de estenosis aórtica significativa.
29-137
Entre los pacientes con soplo sistólico, varios signos clínicos son de
valor diagnóstico para la estenosis aórtica: ascenso lento del pulso
carotídeo (IP+ 6.8 -130)
29-137, segundo ruido cardíaco disminuido o ausente (IP+ 7,5- 50)
29-137, irradiación a la carótida (IP+ 8,1 – 12,4
29 137, disminución del volumen carotídeo (IP+ 2,0 – 2,3 o 3,0)
29 137
Ninguno de estos signos, aislado, es suficiente para el diagnóstico,
pero la estenosis aórtica de moderada a grave es muy probable ante tres o
más de ellos (IP+ 40).
137
Insuficiencia mitral
En pacientes hospitalizados sometidos a ecocardiografía, un soplo que
se extiende desde la punta hasta por lo menos la línea axilar anterior
sugiere insuficiencia mitral moderada o más (IP+ 6,8).
29 La ausencia de soplo no es útil para descartar insuficiencia mitral cuando hay un infarto de miocardio agudo (IP− 0,66),
139
Sin embargo, en pacientes con prolapso de la válvula mitral, ante la
ausencia de un soplo holosistólico o telesistólico, identificado por un
cardiólogo, la insuficiencia mitral de moderada a grave es improbable
(IP− 0, 0 – 0,8).
140 La intensidad del soplo es proporcional a
la gravedad de la insuficiencia. Los soplos muy fuertes (grado 4-5)
aumentan la probabilidad de insuficiencia mitral grave (IP+ 14),
mientras que es improbable que los soplos grado 1-2 reflejen
insuficiencia grave (IP+ 0,19).
29
Insuficiencia tricuspídea
En pacientes derivados a ecocardiografía un soplo característico,
determinado por un cardiólogo, es un fuerte factor a favor de la
insuficiencia tricuspídea (IP+ 10,1),
141 No obstante, la ausencia de soplo no es útil para descartar la insuficiencia tricuspídea (IP− 0,41-0,60).
133 142
Tiene valor diagnóstico la ubicación del soplo en el borde inferior
izquierdo del esternón (no audible por encima del tercer espacio
intercostal o lateral a la línea clavicular media)
142 (IP+
8,4) y el aumento de la intensidad con la inspiración, que, entre
cardiólogos experimentados, distingue la insuficiencia tricuspídea de la
mitral.
142 Además, una onda V gigante en las venas yugulares contribuye al diagnóstico de insuficiencia tricuspídea (IP+10,9).
142
Insuficiencia aórtica
Una revisión sistemática indica que auscultar el típico soplo
protodiastólico, agudo, decreciente de la insuficiencia aórtica es útil
tanto para diagnosticar como para descartar la insuficiencia aórtica.
143
En los dos estudios de mejor calidad, la presencia del soplo típico de
la insuficiencia aórtica tuvo un IP+ de 8,8-32 para detectar la
insuficiencia aórtica leve y de 4,0-8,3 para la insuficiencia aórtica de
moderada a grave.
144 145. El contexto clínico del soplo
diastólico es importante, ya que los pacientes con nefropatía terminal y
sobrecarga de volumen pueden tener soplos protodiastólicos transitorios
que se resuelven al corregir la sobrecarga de volumen.
146
El valor del examen físico es limitado para evaluar la gravedad de la
insuficiencia aórtica. No obstante, la insuficiencia grave es más
probable cuando hay un tercer ruido cardíaco (IP+ 5,9) o un soplo grado 3
(IP+ 4,5).
44 147.
Estos datos indican que el examen físico es valioso para identificar o
excluir lesiones valvulares específicas. Son situaciones específicas en
las que el examen físico puede ser especialmente útil los pacientes que
necesitan cirugía urgente, aquellos con presunta endocarditis y
aquellos con insuficiencia cardíaca descompensada de inicio reciente.
CONTEXTO CLÍNICO
El examen físico es accesible inmediatamente, rápido y repetible,
barato, seguro y no invasivo. Sigue siendo útil en la atención de
pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o presunta.
En las urgencias, el examen físico del sistema cardiovascular puede
orientar el tratamiento inicial antes de poder acceder a las ADT,
determinar la elección y la urgencia de la investigación y apoyar la
monitorización de la respuesta terapéutica. La firme impresión clínica
de insuficiencia cardiaca descompensada en el servicio de urgencias no
evita la necesidad del ecocardiograma, pero permite comenzar rápidamente
con el tratamiento diurético y vasodilatador.
Cuando no se dispone de ADT el examen físico es especialmente
valioso. Un soplo anormal en el paciente con disnea determina la
necesidad de un ecocardiograma y la coexistencia de datos físicos de
insuficiencia cardíaca obligaría a una derivación urgente. El examen
físico también proporciona un método sencillo para detectar enfermedad
asintomática, pero que puede ser importante, como fibrilación auricular,
valvulopatía y aneurisma de la aorta abdominal.
CONCLUSIONES
A pesar de sus ventajas, en la actualidad se confía cada vez menos en
el examen físico del sistema cardiovascular y se lo practica cada vez
menos. A medida que esto sucede, el empleo de ADT aumenta
considerablemente.
Esto quizás refleje factores no relacionados con la exactitud
diagnóstica del examen físico, como los modelos de reembolso de los
médicos y las expectativas de los pacientes, más que las comparaciones
de la eficacia de las estrategias diagnósticas que emplean el examen
físico y las ADT solas o asociadas.
149-151
Las consecuencias de estos cambios son preocupantes. El subempleo o
la ausencia del examen físico pueden generar diagnósticos equivocados y
afectar adversamente la relación médico-paciente.
23 152 El
sobreempleo de las ADT puede llevar a gastos injustificados y daño
físico a los pacientes. Las principales organizaciones profesionales
hacen hincapié en la importancia del examen físico para reducir las
pruebas tecnológicas innecesarias.
128
No obstante, no se sabe si el examen físico mejorado puede reducir
eficazmente los errores diagnósticos, el sobreempleo de las ADT o los
costos de la atención médica. Tampoco se sabe si los pacientes confiarán
en las opiniones y decisiones basadas sólo sobre la evaluación clínica
en ausencia de las ADT.
Dada la ocurrencia infrecuente de algunos signos, la dificultad de
asegurar que la habilidad y la técnica de los observadores estén
estandarizadas y la necesidad de incluir gran número de observaciones
para generar estimaciones sólidas de la exactitud diagnóstica, es
improbable que nuevas investigaciones basadas sobre la sencilla
asociación de signos específicos con diagnósticos específicos sean
practicables o informativas.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
Los investigadores participantes en este estudio clínico, publicado en