Autor: Elder A, Japp A, Verghese A Fuente: BMJ 2016; 354 How valuable is physical examination of the cardiovascular system?
Resumen El examen físico del sistema cardiovascular es central en la enseñanza y la práctica de la medicina. La evidencia sobre su valor se centra sobre su exactitud diagnóstica. Esta revisión resume la evidencia sobre el valor clínico del examen físico del sistema cardiovascular. El más importante es el que se relaciona con la detección y la evaluación de las valvulopatías, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el pulso venoso yugular para evaluar la presión venosa central, y la detección de la fibrilación auricular, las enfermedades arteriales periféricas, las alteraciones de la perfusión y las enfermedades aórtica y carotídea. La evidencia sugiere que es necesario continuar investigando sobre este tema, especialmente en ámbitos de bajos recursos y como medio para limitar el sobreempleo de ayudas tecnológicas para el diagnóstico.
Introducción
El propósito principal del examen físico del sistema cardiovascular es evaluar la presencia, la naturaleza y la gravedad de la enfermedad cardiovascular. Desde el advenimiento de las ayudas diagnósticas tecnológicas (ADT), como la ecocardiografía a fines de la década de 1970,4 la importancia central del examen físico se ha puesto en cuestión,5-7 y su práctica ha disminuido en algunos países.
8-12 A pesar de esto, muchos médicos aún lo emplean y dan importancia a las técnicas del examen físico en su práctica diaria. En medicina interna, la combinación de la anamnesis y el examen físico sin recurrir a ADT logra la mayoría de los diagnósticos.13
Los datos del examen físico del sistema cardiovascular son centrales en los sistemas de puntuación para enfermedades como la embolia pulmonar,14 la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos15 y las puntuaciones de “alerta temprana” en pacientes que ingresan al hospital.16 En la educación médica, el examen físico todavía se considera como un componente central de los programas de estudio.
En este artículo se resume la evidencia acerca del valor del examen físico del sistema cardiovascular en la práctica médica actual, se comenta sobre la calidad y las limitaciones de la evidencia y se destacan los temas donde aún es necesario investigar.
Fuentes y criterios de selección
El examen físico del sistema cardiovascular tiene varios componentes: pulso, presión arterial, examen de las venas yugulares, examen precordial (inspección, palpación, percusión y auscultación) y examen general y de otros sistemas (cianosis, dedos en palillo de tambor, edema, hepatomegalia, esplenomegalia, etc)
Como la evidencia basada sobre el examen físico se centra principalmente sobre la exactitud diagnóstica de los signos físicos, este artículo también se centra sobre la exactitud diagnóstica, pero reconoce que el valor del examen físico se puede extender más allá de este parámetro.
Los autores emplearon una búsqueda electrónica en PubMed basados sobre una estrategia recomendada en relación con el valor diagnóstico del examen físico para identificar los estudios publicados entre mayo de 1965 y mayo de 2015.20
También identificaron y repasaron todas las referencias de las tres principales fuentes contemporáneas de evidencia recopilada sobre el examen físico,2-21 así como las publicaciones que citan estas referencias desde su fecha de publicación.
La estrategia principal de búsqueda electrónica no pudo identificar aproximadamente el 20% de las publicaciones halladas en las tres fuentes recopiladas, sus referencias o sus citas. La dificultad para identificar las publicaciones relacionadas con el valor diagnóstico del examen físico se ha mencionado previamente.22
En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicosINTERPRETANDO LA LITERATURA MÉDICA
Los siguientes factores se deben considerar cuando se interpreta la literatura médica sobre el valor del examen físico del sistema cardiovascular.
Definición de valor
En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicos cuando se consideran diagnósticos específicos—es decir, si la presencia o la ausencia de un signo o la combinación de signos hace que un diagnóstico sea más o menos probable. La mayoría de los estudios del examen físico se basan sobre este constructo y comparan el examen físico con un estándar de referencia diagnóstica, habitualmente un estudio por imágenes o un estudio hemodinámico invasivo.
Esta definición quizás subestime el verdadero valor del examen físico y una definición más amplia podría incluir otros factores, como accesibilidad, costo- eficacia, seguridad del paciente, percepción del paciente y valor pedagógico para los estudiantes. La literatura médica contiene poca información sobre otros factores además de la exactitud diagnóstica y las contribuciones a la atención médica más allá del diagnóstico.
CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS
Muchos estudios de exactitud diagnóstica no reúnen los criterios de los estándares ideales.22 Por ejemplo, generalmente son pequeños; los participantes sólo están caracterizados por la edad, el sexo y su diagnóstico principal; los análisis son unifactoriales en lugar de multifactoriales y hay relativamente pocas revisiones sistemáticas o metanálisis. Se deben considerar también los siguientes factores.
Característica de los médicos observadores y variabilidad del observador
En los estudios de exactitud diagnóstica del examen físico, las observaciones aportadas por los médicos proporcionan los datos sobre los que se basa el análisis de su valor diagnóstico. El número de médicos observadores es muy variable—típicamente menos de seis—y algunos estudios tienen un solo observador. Estos últimos muestran gran exactitud y poca variabilidad intraobservador para algunos signos.27-29. La variabilidad intraobservador varía según la experiencia o la antiguedad de los médicos participantes y se puede disminuir entrenando a los observadores.30-32
Características de las observaciones
Estimaciones de la exactitud diagnóstica del examen físico suponen que un signo es binario—es decir que está presen o ausente. En numerosas situaciones, sin embargo, los médicos otorgan peso diagnóstico según el grado de positividad de un signo o su nivel de certeza de que está presente o ausente. Por ejemplo, quizás se atribuya menor significación diagnóstica a un ligero edema periférico que al edema que llega hasta por encima de la rodilla. Asimismo, la naturaleza evanescente de algunos signos (como un frote pericárdico) dificulta el análisis.
Características de la práctica médica
La literatura médica sobre el examen físico del sistema cardiovascular compara el examen directamente con las ADT. En realidad, los médicos emplean combinaciones de modalidades diagnósticas que incluyen la anamnesis, el examen físico, los análisis y los estudios por imágenes. Si bien las combinaciones de signos y síntomas se emplean para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, gran parte de la literatura médica intenta evaluar sólo signos aislados de los demás datos del examen físico o de información médica complementaria, como la anamnesis. Las puntuaciones pronósticas para la embolia pulmonar o las trombosis venosas profundas y algunos estudios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca son excepciones.
Variación global de la prevalencia de enfermedad
La mayoría de los estudios sobre la utilidad diagnóstica del examen físico se efectuaron en los EEUU o en Europa. Esto puede explicar la falta de estudios de los que se pueda obtener evidencia sobre la utilidad el examen físico para el diagnóstico de enfermedades menos comunes en las poblaciones occidentales, como la estenosis mitral reumática.
Criterios de referencia diagnóstica
Las ADT se emplean como el criterio de referencia diagnóstica en los estudios del examen físico y esto plantea dos consideraciones metodológicas. Primero, diferentes definiciones de anormalidad se pueden aplicar en diferentes estudios del mismo signo. Por ejemplo, la definición ecográfica de una estenosis arterial “significativa” varía en estudios sobre el valor diagnóstico de la palpación del pulso o de los soplos. Segundo, muchos estudios no informan sobre la variabilidad intra- o inter-) observador del estándar de referencia diagnóstico, ya sea el empleado en el estudio o en uso general.
Estudios en los que se menciona la variabilidad inter-observador muestran diversos grados de esta variabilidad en la interpretación de las ADT empleadas comúnmente. Por ejemplo, las evaluaciones ecocardiográficas de diversos parámetros de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo contienen variabilidad del observador,33 34 que puede influir sobre la interpretación de los resultados del estudio y son subestimadas por muchos médicos.2
Variedad de los índices estadísticos empleados
El valor diagnóstico de una prueba se determina por su exactitud y su precisión (fiabilidad).35 Se emplea una amplia variedad de índices estadísticos para expresar el valor diagnóstico en los estudios del examen físico de sistema cardiovascular 36 y debido a esto la comparación entre estudios o el agrupamiento de los mismos es difícil.
Los índices de probabilidades proporcionan información sobre la probabilidad de enfermedad en un individuo37; cuando se dispone de ellos son el índice estadístico preferido en esa revisión.
COMPARANDO EL VALOR RELATIVO DE LOS COMPONENTES DEL EXAMEN FÍSICO
Las comparaciones del valor relativo de cada componente del examen físico son difíciles por varias razones.
La literatura médica
La mayor parte de la literatura médica sobre el examen físico se centra sobre el valor comparativo del examen físico y las ADT, más que sobre el valor comparativo de los diferentes componentes del examen físico.
Frecuencia del empleo
La frecuencia del empleo de un componente del examen físico y la frecuencia de su estudio en la literatura médica se relacionan en parte con la prevalencia del trastorno con el cual se asocia el signo. Por ejemplo, el pulso paradojal se busca raras veces, ya que el taponamiento cardíaco es relativamente infrecuente. Por eso, la frecuencia del empleo se debe usar aisladamente para determinar el valor relativo de los diferentes signos.
Contexto médico
El valor depende en parte del contexto médico en el que se busca o se emplea un signo. El contexto puede ser, una pesquisa en un paciente asintomático, una anomalía hallada por una ADT, la evaluación de un paciente con disnea, la determinación de la causa de un soplo, entre otros. Un signo determinado puede tener mayor valor diagnóstico en un contexto, pero menor valor en otro.
Por ejemplo, la palpación del abdomen es menos valiosa para la evaluación exacta del tamaño de un aneurisma aórtico abdominal que para determinar su posible presencia. El contexto médico también es importante, ya que puede influir sobre la importancia relativa de los diferentes elementos estadísticos de una prueba diagnóstica. Por estos motivos, las comparaciones de los índices estadísticos de exactitud diagnóstica, pueden generar errores y no se deben emprender sin colocar la prueba diagnóstica, en este caso un componente del examen físico, en el contexto médico pertinente.
DISCUSIÓN DETALLADA DE ALGUNOS SIGNOS
Los signos incluidos en esta discusión detallada reúnen cada uno de los criterios siguientes:
• Existe más de un estudio del cual se pueden obtener índices de exactitud diagnóstica.
• Cuando está disponible, el índice de probabilidades positivo (IP+) para el signo es 5 o más, el índice de probabilidades negativo (IP-) es menor de 0,2, o ambos. Estos valores clasifican a una prueba como de fuerte evidencia diagnóstica,64 y aumentan o disminuyen la probabilidad pre prueba en alrededor del 30%.
• La información obtenida es de ayuda práctica para la atención del paciente, teniendo en cuenta la información adicional disponible o a la que se puede acceder mediante la anamnesis, las pruebas complementarias y otros estudios.
Los autores señalan que la exclusión de un signo de esta sección no significa que sea un signo sin valor, sino que hay menos evidencia de su valor que para los signos incluidos. Por ejemplo, un frote pericárdico es patognomónico de pericarditis, pero ningún estudio garantiza su valor diagnóstico.
| Pulso venoso yugular y estimación de la presión venosa central |
Varios estudios sugieren que la medición de la PVY tiende a subestimar la presión venosa central (PVC) medida por cateterismo cardíaco. Aunque la vena yugular interna derecha siempre se consideró como el manómetro más exacto, estudios con la yugular interna izquierda o cualquiera de las yugulares externas dieron resultados precisos.76
Determinar si la PVY y por inferencia la PVC, es alta, normal o baja, es preferible a tratar de definir un valor específico de la PVC derivado de la medición de la PVY. Si la medición se efectúa desde el ángulo esternal, en cualquier posición en que se vea la parte más alta de la columna venosa pulsátil, la PVY mayor de 3 cm por encima del ángulo esternal tiene un IP+ de 10,4y un IP− de 0,1 para una PVC mayor de 12 cm de H2O.2 También se puede efectuar la prueba abdominoyugular (reflujo hepatoyugular) cuando se examinan las venas yugulares y tiene un IP+ de 8,0 para las presiones aumentadas de llenado del corazón izquierdo.77-79
| Signos de perfusión periférica y síndromes de shock |
En pacientes de cuidados intensivos con shock séptico, el tiempo de relleno capilar mayor de 2,4 s en la yema del dedo (IP+ 3.0; IP− 0.25) o menor de 4,9 s en la rodilla (IP+ 5,1; IP− 0,21) seis horas después del diagnóstico fue factor pronóstico de muerte a 14 días.81 En otro gran estudio, la prolongación del tiempo de relleno capilar al ingreso pronosticó la muerte a un día y a siete días.82
Los signos de alteración de la perfusión periférica pueden por lo tanto tener valor diagnóstico y pronóstico en los síndromes de shock. Se recomienda por eso evaluar el tiempo de relleno capilar y otros marcadores de perfusión periférica para la evaluación inicial rápida del estado circulatorio.83 84
| Masa abdominal pulsátil y aneurisma aórtico abdominal |
| Ritmo del pulso arterial y fibrilación auricular |
La palpación del pulso para detectar fibrilación auricular es de la mayor utilidad práctica como método de pesquisa inicialDatos conjuntos de tres estudios importantes indican que el hallazgo de cualquier “irregularidad del pulso” tiene un IP+ de 3,3 para fibrilación auricular en el electrocardiograma (ECG).96-98 Este modesto valor diagnóstico positivo aumenta mucho si la definición empleada es “irregularidad continua del pulso”. En este caso, el IP+, derivado de un gran estudio96 aumenta a 24,1. Sobre la base de estos datos, la palpación del pulso para detectar fibrilación auricular es de la mayor utilidad práctica como método de pesquisa inicial, al identificar a los pacientes que necesitan un ECG para confirmar el ritmo.
| Pulsos periféricos ausentes, soplos y enfermedad arterial periférica |
De manera que la presencia de alteraciones en el examen físico contribuye a confirmar la necesidad de continuar investigando en pacientes con síntomas compatibles con EAP.
| Déficits del pulso y disección aórtica |
| Soplos abdominales e hipertensión renovascular |
| Soplos carotídeos y estenosis carotídea |
| Examen físico en la insuficiencia cardíaca |
No existe una única prueba diagnóstica en el examen físico para emplear como norma diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Las recomendaciones aconsejan basar el diagnóstico sobre la combinación de síntomas típicos, datos del examen físico y demostración de una alteración importante de la estructura y la función cardíacas.124 125. Los estudios que emplean la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) como criterio de referencia pueden tender a subestimar el valor diagnóstico de los datos del examen físico, ya que el síndrome clínico de insuficiencia cardíaca se puede producir en ausencia de DSVI.
En general, los datos del examen físico en la insuficiencia cardíaca carecen de sensibilidad y su ausencia tiene valor mínimo para excluir el diagnóstico. Sin embargo, el aumento de la PVY, el tercer ruido cardíaco y el desplazamiento del choque de la punta son muy específicos y aumentan considerablemente la probabilidad de insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca estable o descompensada, los signos de congestión o la presencia de un tercer ruido pronostican una gama de resultados adversos independientemente de otras variables pronósticas. El alivio de la congestión es un objetivo terapéutico clave en los pacientes con insuficiencia cardíaca y exige ajustar los tratamientos a los datos del examen físico.124 125
| Soplo sistólico anormal y valvulopatía |
El examen físico también es útil para diagnosticar valvulopatía en pacientes asintomáticos sin cardiopatía y en pacientes que concurren al servicio de urgencias134 135 con un IP+ conjunto de 15 para un soplo “anormal” y 0,25 para un soplo funcional o la ausencia de soplo.
La intensidad y la duración del soplo son las características más útiles para diferenciar entre los soplos funcionales y los patológicos. Un soplo fuerte y holosistólico ayuda a diagnosticar o descartar una valvulopatía, con un IP+ de 6,5 8,7 y un IP− de 0,08 y 0,19, respectivamente.130 Un frémito sistólico sugiere fuertemente una valvulopatía significativa, pero su ausencia no descarta un soplo patológico.130
La auscultación de un soplo sistólico por lo tanto es útil para determinar la probabilidad de valvulopatía y permite a los pacientes con presunta enfermedad valvular ser estudiados, en general con ecocardiograma, para confirmar la naturaleza y la gravedad de su patología.
| Soplos característicos y lesiones valvulares específicas |
En la mayoría de las investigaciones, la ausencia de un soplo sistólico excluye el diagnóstico de estenosis aórtica significativa.29-137 Entre los pacientes con soplo sistólico, varios signos clínicos son de valor diagnóstico para la estenosis aórtica: ascenso lento del pulso carotídeo (IP+ 6.8 -130) 29-137, segundo ruido cardíaco disminuido o ausente (IP+ 7,5- 50) 29-137, irradiación a la carótida (IP+ 8,1 – 12,4 29 137, disminución del volumen carotídeo (IP+ 2,0 – 2,3 o 3,0) 29 137
Ninguno de estos signos, aislado, es suficiente para el diagnóstico, pero la estenosis aórtica de moderada a grave es muy probable ante tres o más de ellos (IP+ 40).137
Insuficiencia mitral
En pacientes hospitalizados sometidos a ecocardiografía, un soplo que se extiende desde la punta hasta por lo menos la línea axilar anterior sugiere insuficiencia mitral moderada o más (IP+ 6,8).29 La ausencia de soplo no es útil para descartar insuficiencia mitral cuando hay un infarto de miocardio agudo (IP− 0,66),139 Sin embargo, en pacientes con prolapso de la válvula mitral, ante la ausencia de un soplo holosistólico o telesistólico, identificado por un cardiólogo, la insuficiencia mitral de moderada a grave es improbable (IP− 0, 0 – 0,8).140 La intensidad del soplo es proporcional a la gravedad de la insuficiencia. Los soplos muy fuertes (grado 4-5) aumentan la probabilidad de insuficiencia mitral grave (IP+ 14), mientras que es improbable que los soplos grado 1-2 reflejen insuficiencia grave (IP+ 0,19).29
Insuficiencia tricuspídea
En pacientes derivados a ecocardiografía un soplo característico, determinado por un cardiólogo, es un fuerte factor a favor de la insuficiencia tricuspídea (IP+ 10,1), 141 No obstante, la ausencia de soplo no es útil para descartar la insuficiencia tricuspídea (IP− 0,41-0,60).133 142 Tiene valor diagnóstico la ubicación del soplo en el borde inferior izquierdo del esternón (no audible por encima del tercer espacio intercostal o lateral a la línea clavicular media)142 (IP+ 8,4) y el aumento de la intensidad con la inspiración, que, entre cardiólogos experimentados, distingue la insuficiencia tricuspídea de la mitral.142 Además, una onda V gigante en las venas yugulares contribuye al diagnóstico de insuficiencia tricuspídea (IP+10,9).142
Insuficiencia aórtica
Una revisión sistemática indica que auscultar el típico soplo protodiastólico, agudo, decreciente de la insuficiencia aórtica es útil tanto para diagnosticar como para descartar la insuficiencia aórtica.143 En los dos estudios de mejor calidad, la presencia del soplo típico de la insuficiencia aórtica tuvo un IP+ de 8,8-32 para detectar la insuficiencia aórtica leve y de 4,0-8,3 para la insuficiencia aórtica de moderada a grave.144 145. El contexto clínico del soplo diastólico es importante, ya que los pacientes con nefropatía terminal y sobrecarga de volumen pueden tener soplos protodiastólicos transitorios que se resuelven al corregir la sobrecarga de volumen.146
El valor del examen físico es limitado para evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica. No obstante, la insuficiencia grave es más probable cuando hay un tercer ruido cardíaco (IP+ 5,9) o un soplo grado 3 (IP+ 4,5).44 147.
Estos datos indican que el examen físico es valioso para identificar o excluir lesiones valvulares específicas. Son situaciones específicas en las que el examen físico puede ser especialmente útil los pacientes que necesitan cirugía urgente, aquellos con presunta endocarditis y aquellos con insuficiencia cardíaca descompensada de inicio reciente.
CONTEXTO CLÍNICO
El examen físico es accesible inmediatamente, rápido y repetible, barato, seguro y no invasivo. Sigue siendo útil en la atención de pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o presunta.
En las urgencias, el examen físico del sistema cardiovascular puede orientar el tratamiento inicial antes de poder acceder a las ADT, determinar la elección y la urgencia de la investigación y apoyar la monitorización de la respuesta terapéutica. La firme impresión clínica de insuficiencia cardiaca descompensada en el servicio de urgencias no evita la necesidad del ecocardiograma, pero permite comenzar rápidamente con el tratamiento diurético y vasodilatador.
Cuando no se dispone de ADT el examen físico es especialmente valioso. Un soplo anormal en el paciente con disnea determina la necesidad de un ecocardiograma y la coexistencia de datos físicos de insuficiencia cardíaca obligaría a una derivación urgente. El examen físico también proporciona un método sencillo para detectar enfermedad asintomática, pero que puede ser importante, como fibrilación auricular, valvulopatía y aneurisma de la aorta abdominal.
CONCLUSIONES
A pesar de sus ventajas, en la actualidad se confía cada vez menos en el examen físico del sistema cardiovascular y se lo practica cada vez menos. A medida que esto sucede, el empleo de ADT aumenta considerablemente.
Esto quizás refleje factores no relacionados con la exactitud diagnóstica del examen físico, como los modelos de reembolso de los médicos y las expectativas de los pacientes, más que las comparaciones de la eficacia de las estrategias diagnósticas que emplean el examen físico y las ADT solas o asociadas.149-151
Las consecuencias de estos cambios son preocupantes. El subempleo o la ausencia del examen físico pueden generar diagnósticos equivocados y afectar adversamente la relación médico-paciente. 23 152 El sobreempleo de las ADT puede llevar a gastos injustificados y daño físico a los pacientes. Las principales organizaciones profesionales hacen hincapié en la importancia del examen físico para reducir las pruebas tecnológicas innecesarias.128
No obstante, no se sabe si el examen físico mejorado puede reducir eficazmente los errores diagnósticos, el sobreempleo de las ADT o los costos de la atención médica. Tampoco se sabe si los pacientes confiarán en las opiniones y decisiones basadas sólo sobre la evaluación clínica en ausencia de las ADT.
Dada la ocurrencia infrecuente de algunos signos, la dificultad de asegurar que la habilidad y la técnica de los observadores estén estandarizadas y la necesidad de incluir gran número de observaciones para generar estimaciones sólidas de la exactitud diagnóstica, es improbable que nuevas investigaciones basadas sobre la sencilla asociación de signos específicos con diagnósticos específicos sean practicables o informativas.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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