Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la
Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una
revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary.
La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el
doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la
calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de
pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin
embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores
hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.
"Medical Overuse es la provisión de
servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables
exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la
actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse
incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El
sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son
diagnosticadas de enfermedades que nunca los causarían síntomas ni los
acortarían la vida. el sobretratamiento puede convertirse como
consecuencia del sobrediagnóstico, pero también para actuaciones
terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las
expectativas de un paciente en concreto".
Esta iniciativa de los mejores artículos que van en la línea "right
care" pretende establecer los premios anuales de la investigación
científica que aporta más valor a la práctica clínica, y los ganadores
son:
1) Aumento de las pruebas de imagen y de las derivaciones al especialista en pacientes con dolor de cabeza de bajo riesgo
Un estudio retrospectivo norteamericano de casi 10.000 pacientes que
acudieron al consultorio médico o a urgencias con dolor de cabeza sin
traumatismo ni signos clínicos de riesgo descubrió que, comparando el
periodo 1999-2000 con 2009-2010, las peticiones de pruebas de imagen
había doblado del 6,7% al 13,9% del mismo modo que lo habían hecho las
derivaciones al especialista, que pasaron del 6,9% al 13,2%.
Mafi JN, Edwards ST, Pedersen NP, Davis RB, McCarthy EP, Landon BE.
Trends in the ambulatory management of headache: analysis of NAMCS and
NHAMCS fecha 1.999-2.010. J Gen Intern Med. 2015; 30 (5): 548-555.
2) Los pacientes hospitalizados innecesariamente por síncopes de bajo riesgo pueden sufrir efectos indeseables
Un análisis sobre 72 pacientes hospitalizados para estudiar un síncope
de bajo riesgo en un hospital norteamericano observó que estos enfermos
recibieron una media de 10,8 pruebas diagnósticas (TAC, RNM,
ecocardiograma, etc.) y, como consecuencia, un 13% de ellos sufrieron
efectos adversos y en dos de cada tres se descubrieron incidentalomas
sin relevancia para el estudio del síncope. Finalmente, sólo en un 7% de
los casos, las pruebas resultaron beneficiosas para el proceso clínico
estudiado.
Canzoniero JV, Afshar E, Hedian H, Koch C, Morgan DJ. Unnecessary
hospitalization and related harm for patients with low-risk syncope.
JAMA Intern Med. 2015; 175 (6): 1065-1.
3) Hacerse colonoscopias preventivas en períodos más reducidos a los recomendados aumenta los hallazgos de pólipos
Un estudio retrospectivo realizado en 25 hospitales de Veterans Affairs
demostró que, en los pacientes que se habían realizado colonoscopias
preventivas en períodos de tiempo inferiores a los recomendados, se
habían triplicado los hallazgos de pólipos hiperplásicos (odds ratio
3,1).
Johnson MR, Grubb J, Grambow SC, et al. Physician non-adherence to
colonoscopy interval guidelines in the veterans affairs healthcare
system. Gastroenterology. 2015; 149 (4): 938-951.
4) Pacientes anticoagulados de forma innecesaria
En una cohorte de 10.000 pacientes de menos de 60 años con fibrilación
auricular pero sin lesiones estructurales cardíacas, se descubrió que
entre el 23% y el 27% de los pacientes estaban anticoagulados de forma
innecesaria y peligrosa, ya que en estas personas les riesgos de
hemorragia exceden los de los potenciales beneficios.
Hsu JC, Chan PS, Tang F, Maddox TM, Marcus GM. Oral anticoagulant
prescription in patients with atrial fibrillation and low risk of
thromboembolism: insights from the NCDR PINNACLE registry. JAMA Intern
Med. 2015; 175 (6): 1062 a 1065.
5) Tratamientos de testosterona injustificados en hombres mayores
En un estudio con más de 100.000 hombres de más de 60 años que recibían
tratamiento de testosterona en Veterans Affairs, se observó que sólo
había justificación clínica para el tratamiento en un 5,4% de los casos,
sin embargo, no sólo un 94,6% de los hombres estudiados estaban
expuestos innecesariamente a los problemas indeseables de los
tratamientos con testosterona, sino que se descubrió que un 13,4% de
ellos tenían contraindicaciones relativas y un 1,4% contraindicaciones
absolutas.
Jasuja GK, Bhasin S, Reisman JI, Berlowitz DR, Rose AJ. Ascertainment
of testosterone prescribing practices in the VA. Med Care. 2015; 53
(9): 746-752.
6) Después de una sobredosis de opioides se observan tratamientos continuados con la misma droga
A pesar de que se sabe que después de una sobredosis de opioides es
mejor detener el consumo, en un estudio retrospectivo en EEUU, se ha
visto que el 91% de los pacientes que habían sufrido sobredosis
continuaban con tratamientos con estos fármacos, aumentando el riesgo de
repetir la crisis.
Larochelle MR, Liebschutz JM, Zhang F, Ross-Degnan D, Wharam JF.
Opioide prescribing after nonfatal overdose and association with
repeated overdose: a cohort study. Ann Intern Med. 2016; 164 (1): 1-9.
7) Los controles intensivos de glucemia en diabéticos mayores pueden ser contraproducentes
En un estudio norteamericano se ha demostrado que las personas mayores
diabéticas sometidas a controles intensivos de glucemia, o de
hemoglobina A1c, pueden sufrir problemas, como por ejemplo más
probabilidad de hipoglucemias.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential
overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic
control. JAMA Intern Med. 2015; 175 (3): 356-3.
8) Los relajantes musculares y los tratamientos que combinan opioides
con paracetamol no han demostrado mejoras en las personas con dolor de
espalda
En una ensayo clínico controlado con 323 pacientes con dolor de espalda
que fueron a urgencias, se vio que en un grupo tratado con
cyclobenzaprine (relajante muscular) y en otro grupo con el combinado
oxycodone-acetaminophen (opioide + paracetamol) no había mejoras ni en
la funcionalidad ni en el dolor, en relación a los efectos del
naproxeno.
Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen with cyclobenzaprine,
oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a
randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314 (15): 1572-1580.
9) Hay sobrediagnóstico de infecciones de clostridium difficile debido al test molecular
En una cohorte construida a partir de 1.416 pacientes hospitalizados con
dos años de seguimiento, se ha visto que la búsqueda de clostridium
difficile con "ultrasensitive polymerasa chain reaction" (PCR) dobla la
incidencia en comparación a si la prueba se hace sólo con la detección
simple de la toxina. Con la PCR, muchas personas que sólo están
colonizadas por la bacteria, pero sin infección clínica, pueden ser
expuestas a tratamientos antibióticos sin ningún beneficio para su
salud.
Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Toxin immunoassays and clostridium
difficile infection-reply. JAMA Intern Med. 2016; 176 (3): 414-415.
10) La supervisión clínica periódica de los nódulos del tiroides es innecesaria
Un estudio prospectivo de casi mil personas con nódulos benignos de
tiroides ha observado que, al menos en un periodo de 5 años, no varían
ni de tamaño ni de malignidad y que, por tanto, el seguimiento clínico
no es necesario.
Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA.
2015; 313 (9): 926-935.
Si les interesa consultar los dos posts anteriores de los mejores trabajos de investigación en Medical Overuse del año 2015 (trabajos 2014) y del año 2014 (trabajos 2013), les facilito los dos los links:
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