El consenso vigente en Europa establece las siguientes cifras objetivo de presión arterial (PA):
En la misma Guía, se recogen las recomendaciones para el abordaje de HTA en ancianos:
Los resultados del estudio SPRINT y de otros
metaanálisis recientes plantean si serían necesarios objetivos de PA más
bajos que los vigentes en los consensos actuales.
SPRINT
En el estudio
SPRINT,
9.361 pacientes mayores de 50 años, con una PAS ≥130 mmHg y un riesgo
CV elevado*, sin diabetes o ictus previo, fueron asignados al azar para
comparar un objetivo de PAS <120 mmHg frente a PAS <140 mmHg.
*El riesgo CV elevado se definió
como una edad > 75años (n = 2.636), la presencia de enfermedad renal
crónica (ERC) con proteinuria < 1 g/día y un filtrado glomerular
estimado entre 20-60 ml/min/1,73 m2(n = 2.646), enfermedad CV excepto
ictus (n = 1.877) o riesgo calculado por la escala de Framingham mayor
del 15% a 10 años (n = 5.737).
Eficacia: El
estudio se interrumpió a los 3,3 años porque la incidencia de eventos en
la variable primaria (una combinación de infarto de miocardio, síndrome
coronario agudo, accidente cerebrovascular, empeoramiento de
insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular) fue menor en el grupo
con tratamiento intensivo (5,2% vs.6,8%) que en el grupo con un objetivo de presión arterial estándar , RR 0,76 [0,65;0.90], RAR 1,6%, NNT 63 durante 3,3 años.
En los componentes de la variable
principal hubo una disminución de la mortalidad CV, de la mortalidad
total, y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca, en el grupo
con objetivo más bajo. En el infarto de miocardio y en el accidente
vascular cerebral no fatal no hubo diferencias significativas.
En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) previa no hubo diferencias en las variables que valoraban el efecto en la función renal. En los pacientes sin ERC previa, la variable “disminución de filtrado glomerular en más del 30% hasta niveles de menos de 60ml/min/1,73m2“ ocurrió en el 3,8% de los pacientes tratados con terapia intensiva vs el 1,1% en el grupo de terapia normal.
Seguridad
Los acontecimientos adversos
graves se incrementaron el 4,7% en el grupo con objetivos de PA baja,
frente al 2,5% en el grupo con PA normal (RR 1,87 [1,50, 2,33] ARI 2,2%,
NNTD 46 durante 3,3 años). Esto se debió
principalmente a un 1,2% de aumento absoluto de enfermedad renal aguda o
fallo renal agudo en el grupo objetivo de baja PA.
El balance beneficio riesgo
Resulta complicado establecer el
balance beneficio riesgo de esta intervención para conseguir objetivos
de PA más bajos porque los beneficios y los daños son muy parecidos. Se
necesita tratar intensivamente durante 3,3 años a 63 pacientes para
reducir un evento CV, pero uno de cada 45 pacientes puede sufrir un
evento adverso grave, fatal o potencialmente mortal.
La medida de PA
El promedio de PA alcanzado en un año en el grupo objetivo de baja PA fue 121/69 frente a 136/76 mmHg en el grupo objetivo normal.
En el estudio SPRINT la
monitorización de la PA se realizó de manera automatizada 5 minutos
después de un descanso tranquilo, sin que hubiera nadie con el paciente.
Este procedimiento no es el habitual en las consultas de Atención
Primaria y la PA puede ser de hasta
15-20 mmHg más baja que la PA medida manualmente.
Los objetivos de PA de ambos
grupos comparados deberían corregirse o calibrarse de acuerdo a esta
diferencia, de manera que el valor observado en el estudio SPRINT de
121.4 mmHg de media en el grupo de objetivo bajo sería equivalente a
130-135 mmHg en la
práctica clínica rutinaria.
Sería útil conocer la distribución
de pacientes por cuartiles de PA en cada brazo de tratamiento y no solo
el valor promedio de PA.
La poli-medicación en los grupos SPRINT
Si comparamos el promedio de fármacos utilizados en cada grupo (2,8 vs
1,8 -un solo fármaco de diferencia-) puede dar la impresión de que no
es mucho el esfuerzo terapéutico para alcanzar objetivos de PA bajos.
Sin embargo, cuando se desglosa cómo se distribuyen los pacientes en
ambos grupos según el nº de medicamentos utilizados, la carga
terapéutica es muy alta en un elevado porcentaje de pacientes. De
hecho, para conseguir unos objetivos bajos, el 63% de los pacientes
necesitan tomar 3 o más medicamentos.
Conclusión
El SPRINT es un
estudio de gran tamaño que proporciona evidencia de que un pequeño
porcentaje de los pacientes (no diabéticos y sin ACV previo), con mayor
riesgo cardiovascular y sin comorbilidades importantes, podría obtener
beneficios en la disminución de eventos cardiovasculares si se
estableciera el objetivo de PA en valores inferiores a los estándares
vigentes. Sin embargo, el balance entre el riesgo asociado a la terapia
intensiva y el beneficio conseguido, no está claro, ya que son
similares.
En algunos pacientes bajar la PA
más allá de los valores establecidos supone aumentar su tratamiento en 2
o 3 medicamentos, esto es especialmente importante en pacientes ya
polimedicados por otras necesidades terapéuticas.
Es necesario establecer claramente
cuál es el valor de PA cuando se mide en la consulta de Atención
Primaria, equivalente al objetivo PA de < 120mm Hg que plantea el
ensayo SPRINT, antes de trasladar estos objetivos a la práctica clínica.
En los pacientes con bajo riesgo
cardiovascular o diabetes no se ha demostrado el beneficio de un
tratamiento más agresivo de la PA.
Autoras: Alejandra García Ortiz (Dirección Técnica de Farmacia) y Mª José Montero Alonso (GAP Valladolid Oeste)
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