¿Tiene utilidad el sulfato de magnesio en pacientes con crisis de asma?. Preevid.

De acuerdo con la documentación revisada, en adultos diagnosticados de crisis de asma, la administración de sulfato de magnesio (SM) inhalado tiene -en la mayoría de los estudios- una eficacia similar al placebo; y, aunque la evidencia es limitada, parece que su administración por vía intravenosa (IV) reduce la necesidad de hospitalización y podría ser utilizada en dosis única en pacientes graves con ataque agudo de asma, atendidos en urgencias y que no mejoran con el tratamiento habitual.
Hemos identificado tres revisiones sistemáticas (RS) sobre la eficacia del SM en pacientes adultos atendidos  en urgencias por una crisis aguda asmática.

• Una  revisión de la Biblioteca Cochrane, centrada en el papel del SM IV en adultos  fue actualizada en mayo 2014⁽¹⁾. La revisión incluyó 14 ensayos clínicos, con un total de 2.313 pacientes en los que se comparaba cualquier dosis intravenosa de SM con placebo.
  • La mayoría de los estudios eran ensayos doble ciego que comparaban una única infusión de 1,2 g o 2 g de SM IV durante 15 a 30 minutos versus un placebo.
  • . Los participantes en casi todos los estudios ya habían recibido al menos oxígeno, beta2-agonistas de acción breve nebulizados y corticosteroides IV en el servicio de urgencias; en algunos estudios, los investigadores también administraron bromuro de ipratropio.
  • Diez estudios incluyeron sólo adultos y cuatro incluyeron adultos y niños; los mismos fueron incluidos debido a que la media de edad de los participantes fue de 18 años.
  • El SM IV redujo los ingresos al hospital en comparación con placebo (odds ratio [OR] 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 0,92).
  • Dentro de los resultados secundarios, las pruebas de calidad alta y moderada a través de tres índices espirométricos indican algunas mejorías en la función pulmonar con la administración de SM IV. .
  • Los eventos adversos citados más comúnmente en los grupos de SM IV fueron rubor, fatiga, náuseas y cefalea e hipotensión (presión arterial baja).
  • Los autores concluyeron que esta revisión aportaba pruebas de que una única infusión de 1,2 g o 2 g de SM IV durante 15 a 30 minutos reducía los ingresos al hospital y mejoraba la función pulmonar en adultos con asma agudo que no habían respondido de forma suficiente al oxígeno, los beta2-agonistas de acción breve nebulizados y los corticosteroides IV. Se encontraron pruebas limitadas sobre otras medidas de beneficio y seguridad. .
• Otra RS de la Biblioteca Cochrane, actualizada en septiembre de 2012, abordó el papel del SM inhalado⁽²⁾.
  • Se incluyeron  ensayos controlados aleatorios (o pseudoaleatorios) con adultos o niños con asma aguda. Los estudios se incluyeron cuando los pacientes fueron tratados con SM nebulizado solo o en combinación con ß2-agonista o bromuro de ipratropio en comparación con β2-agonista solo o con control inactivo.
  • Dieciséis ensayos  con riesgo incierto y alto de sesgo reunieron los requisitos e incluyeron a 896 pacientes que fueron asignados al azar (838 pacientes completaron el estudio). Siete de los 16 estudios seleccionados incluyeron a adultos exclusivamente, tres incluyeron a adultos y a pacientes pediátricos, cuatro estudios incluyeron a pacientes pediátricos y en los dos estudios restantes no se declaró la edad de los participantes.
  • El diseño, las definiciones, la intervención y los resultados fueron diferentes en los 16 estudios; esta heterogeneidad dificultó la realización de comparaciones directas.
  • No hubo ninguna mejoría estadísticamente significativa en la función pulmonar al comparar SM inhalado y ß2-agonista con ß2-agonista solo [Diferencia estandarizada de medias(DEM) de 0,23; IC del 95%: -0,27 a 0,74; tres estudios, n= 188); sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios.
  • No hubo ninguna ventaja clara en cuanto a los ingresos hospitalarios [Cociente de riesgo (CR)0,76; IC del 95%: 0,49 a 1,16; cuatro estudios, n= 249], y no se informó ningún evento adverso grave. Los resultados de la función pulmonar en tres estudios que compararon SM inhalado versus ß2-agonista fueron demasiado heterogéneos para combinarlos; sin embargo, dos de los estudios encontraron una función pulmonar más deficiente en los que recibieron SM. No hubo diferencias significativas en cuanto a los ingresos hospitalarios en un único estudio pequeño al comparar SM con ß2-agonista (CR 0,53; IC del 95%: 0,05 a 5,31; un estudio, n= 33), y no se informó ningún evento adverso grave
  • Los autores concluyeron que, actualmente, no hay pruebas convincentes de que el SM inhalado pueda usarse como un sustituto de los ß2-agonistas inhalados. Cuando se utiliza además de los ß2-agonistas inhalados (con o sin ipratropio inhalado), actualmente no hay pruebas claras en general de una mejor función pulmonar o de una reducción de los ingresos hospitalarios. Sin embargo, los resultados de los estudios individuales de tres ensayos sugieren una posible mejoría en la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones graves del asma. La heterogeneidad entre los ensayos incluidos en esta revisión impide plantear una conclusión más definitiva.

La otra RS realizó la búsqueda hasta  octubre de 2011⁽³⁾. Incluyó 25 ensayos (16 con SM intravenoso y 9 con SM inhalado, con un total de 1.754 pacientes). La administración de SM en adultos por vía IV se asoció de forma estadísticamente significativa a una mejoría de la función respiratoria (DEM de 0,30, con IC al 95% de 0,05 a 0,55; p=0,02) y a una débil evidencia de mejoría en la admisión en el hospital (RR de 0,86, IC al 95% de 0,73 a 1,01; p = 0,06). En esta revisión el SM inhalado se asoció a efectos significativos en adultos en la función respiratoria (DEM, de 0,23; IC al 95% de 0,06 a 0,41; p = 0.009) y en ingresos hospitalarios (RR de 0,63; IC al 95% de 0,43 a 0,92; p = 0,02).
Posterior a las últimas RS han sido publicados los siguientes ensayos clínicos controlados randomizados:

• Un pequeño estudio incluyó 50 pacientes con asma moderada-severa atendidas en el departamento de urgencias⁽⁴⁾. De forma aleatoria 25 fueron asignados a tratamiento habitual (control) y 25 se añadió tratamiento con SM inhalado. En el grupo control precisaron ingreso 18 pacientes (72%) y en el grupo de SM tuvieron que ingresar 11 (el 44%) siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). Igualmente fueron mejores en el grupo de tratamiento las medidas  de función pulmonar.
• Sin embargo en un estudio multicéntrico muy amplio, con un total de 1.109 adultos incluidos⁽⁵⁾ el SM no mostró un beneficio ni administrado IV ni inhalado. Los pacientes fueron distribuidos, de manera aleatoria, a SM IV (2 gr en 20 minutos); o aplicado en nebulización(3*500 mg aplicados en una hora) ; o a un grupo control con placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos ni en la tasa de hospitalización, ni en parámetros de función pulmonar.
• En 120 pacientes en los que se comparó SM en nebulización asociado a salbutamol⁽⁶⁾ se mostró que en el grupo de SM mejoró el flujo espiratorio a los 10 y a los 20 minutos  de aplicar la nebulización.
• En 30 pacientes al comparar SM inhalado con nebulización de salbutamol⁽⁷⁾ los resultados fueron similares en la espirometría para ambos grupos.

Los sumarios de evidencia^(8-11) y las guías de práctica clínica revisados^(12,13) coinciden en considerar la administración de SM IV en una única dosis (2 g) de forma lenta, en pacientes adultos atendidos en un servicio de urgencias por una crisis severa de asma, que no mejora con la administración de tratamiento habitual. Para el SM inhalado no recomiendan su aplicación. El sumario de BestPractice⁽¹¹⁾ clasifica al SM IV como una intervención probablemente beneficiosa; mientras que la nebulización la valora como de una efectividad desconocida, al encontrar resultados contradictorios entre los ensayos clínicos realizados.

• Advierten de la necesidad de tener en cuenta contraindicaciones y los posibles efectos secundarios de la administración del SM por vía IV sobre todo los de vasodilatación e hipotensión y la necesidad de administrarlo de forma lenta, en una concentración que no exceda los 200 mg/ml (20%)y en un tiempo de unos 20 minutos⁽⁹⁾.

Referencias (13):

1. Kew K, Kirtchuk L, Michell C. Sulfato de magnesio intravenoso para el tratamiento de adultos con asma aguda en el servicio de urgencias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 5. Art. No.: CD010909. DOI: 10.1002/14651858.CD010909 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
2. Powell C, Dwan K, Milan S, Beasley R, Hughes R, Knopp-Sihota J, Rowe B. Sulfato de magnesio inhalado en el tratamiento del asma aguda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12. Art. No.: CD003898. DOI: 10.1002/14651858.CD003898 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
3. Shan Z, Rong Y, Yang W, Wang D, Yao P, Xie J, Liu L. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in adults and children: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2013 Mar;107(3):321-30. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
4. Hossein S, Pegah A, Davood F, Said A, Babak M, Mani M, Mahdi R, Peyman H. The effect of nebulized magnesium sulfate in the treatment of moderate to severe asthma attacks: a randomized clinical trial. Am J Emerg Med. 2016 May;34(5):883-6. [Resumen] [Consulta: 31/08/2016]
5. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Stevens J, Gray A, Benger J, Coats T; 3Mg Research Team. The 3Mg trial: a randomised controlled trial of intravenous or nebulised magnesium sulphate versus placebo in adults with acute severe asthma. Health Technol Assess. 2014 Apr;18(22):1-168. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
6. Ahmed S, Sutradhar SR, Miah AH, Bari MA, Hasan MJ, Alam MK, Tariquzzaman M, Sarker CN. Comparison of salbutamol with normal saline and salbutamol with magnesium sulphate in the treatment of severe acute asthma. Mymensingh Med J. 2013 Jan;22(1):1-7. [Resumen] [Consulta: 31/08/2016]
7. Sarhan HA, El-Garhy OH, Ali MA, Youssef NA. The efficacy of nebulized magnesium sulfate alone and in combination with salbutamol in acute asthma. Drug Des Devel Ther. 2016 Jun 9;10:1927-33. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
8. Fanta CH. Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. This topic last updated: Nov 12, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
9. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 361069, Magnesium sulfate for acute asthma in adults and adolescents; [updated 2014 Jun 23, Consultado el 30 de agosto de 2016]; [about 6 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=361069. Registration and login required.
10. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 114076, Asthma exacerbation in adults and adolescents; [updated 2014 Aug 15, Consultado el 30 de agosto de 2016]; [about 29 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114076. Registration and login required.
11. Kuschner W. Acute asthma exacerbation in adults. Actualizado 13 de enero de 2016. Best Practice de BMJ. [Consultado en bestpractice.bmj.com el 30 de agosto de 2016].
12. SIGN 141. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. October 2014 [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]
13. Sveum R, Bergstrom J, Brottman G, Hanson M, Heiman M, Johns K, Malkiewicz J, Manney S, Moyer L, Myers C, Myers N, O’Brien M, Rethwill M, Schaefer K, Uden D. Diagnosis and management of asthma. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Jul [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2016]