Experto,
según dice el diccionario de la RAE, es aquella persona especializada o
con grandes conocimientos en una materia. Especialista es aquel que
cultiva o practica una rama determinada de un arte o de una ciencia. En
un mundo como el actual, de crecimiento exponencial de la información y
del conocimiento, uno solo puede acabar dominando un pequeño ámbito
donde, con formación, experiencia y tiempo, puede acabar siendo un
experto. En la medicina, los siglos xix y xx fueron los de una progresiva especialización a partir de los 2 grandes troncos: la medicina (interna) y la cirugía (general)1.
Es a partir de la segunda mitad de siglo hasta el presente que se
produce la especialización dentro de la especialidad, lo que la ley de
ordenación de las profesiones sanitarias denomina áreas de capacitación
específica2.
El
conocimiento más profundo, en un campo cada vez más pequeño, puede
comportar un error de perspectiva, ya que al centrar la atención en un
área diminuta se puede acabar olvidando la visión de aquello que se
contempla, el ser humano. Pongamos algunos ejemplos: los arritmólogos
dentro de la cardiología, los que centran su atención y pesquisas en las
demencias dentro de la neurología, o hablando de la cirugía, aquellos
que solo realizan intervenciones endocrinológicas o los traumatólogos
exclusivos de rodilla. En cualquiera de los múltiples ámbitos de la
medicina ha surgido, fruto del progreso científico y del desarrollo
tecnológico, una mayor (sub)especialización, a la vez que se produce un
más temprano y rápido alejamiento del tronco común.
El
especialista desarrolla una habilidad extrema, una forma de automatismo
que le permite actuar con una mayor eficiencia en comparación con el
neófito o principiante. Mediante un aprendizaje intenso acaba
incorporando un tipo de conocimiento tácito, a menudo intuitivo, que,
aun a riesgo de errar3,
suele ser acertado la mayor parte de las veces. La práctica repetida,
no exclusiva de la cirugía, donde la pericia manual es muy importante,
permite alcanzar una mayor perfección obteniéndose, en general, mejores
resultados respecto a aquellos que atienden menos pacientes y/o de menor
complejidad4. Por eso la progresiva concentración de procedimientos complejos.
Podría
ser, pues, que alcanzar este nivel de experto tan solo aporte ventajas,
pero no es así. A nivel neurocognitivo se ha observado que el mayor
desarrollo del hipocampo posterior en los taxistas londinenses que han
de acreditar una muy buena memoria de la estructura viaria de la gran
metrópoli se acompaña de una reducción en la sustancia gris del
hipocampo anterior5.
Claro que esto era antes de la amplia difusión del GPS. El radiólogo,
muy entrenado en diferenciar del blanco al negro entre un espectro de
grises, muestra una mayor actividad en la región fusiforme derecha de
reconocimiento facial y una menor en el córtex occipital lateral6.
Es más, como en el caso del gorila que cruza entre 2 equipos que se
pasan una pelota y donde uno debe contar los pases que uno de los
equipos hace, el hecho de que los radiólogos expertos acaben focalizando
muy selectivamente su atención hace que pasen por alto figuras
expresamente interpuestas7.
El
experto, al centrar su atención en un (muy) determinado tipo de
pacientes o en procedimientos (muy) concretos puede acabar percibiendo
una realidad extremadamente deformada. Su pequeño cosmos acaba siendo su
único afán y mundo. Esto lleva a que acabe considerando la enfermedad
que atiende, según su punto de vista, muy prevalente, y que piense que
su área de interés está mal dotada tanto en el orden asistencial como de
la investigación. Hay que valorar esta posición por lo que tiene de
interés honesto en los pacientes (y familiares) que el (sub)especialista
encuentra constantemente, aunque no deja de ser una visión
distorsionada por enfoque excesivo. Surgen entonces comparaciones con
otros (sub)especialistas o expertos de otros campos médicos y suele ser
frecuente la mención, según la perspectiva, de los costosos tratamientos
oncológicos, de lo que cuesta uno de los más sofisticados
desfibriladores automáticos implantables, hasta llegar al trasplante
múltiple de órganos. Es difícil poner raciocinio, aunque sea un poco,
ante estas cuestiones con una carga emocional tan fuerte, que afectan,
tarde o temprano, a todo el mundo. Cualquier priorización que se
pretenda, inevitablemente, perjudicará a alguien y, a pesar de esto,
debe realizarse sobre una base científica firme, de forma participativa,
sin excluir alegaciones, si bien debe aplicarse de forma generalizada y
sin exclusiones8.
Muchos
expertos pasan a convertirse en líderes de opinión y es entonces
cuando, frecuentemente, acaban acumulando conflictos de interés por
todos lados. Una broma amarga dice que cuesta encontrar un experto que
no tenga conflictos de interés, como si lo que debiera ser una excepción
se haya convertido en regla. Ya no resulta suficiente hacer una
declaración sincera de los mismos para posibilitar así que el lector u
observador ajuste su juicio crítico. Se hacen necesarias, cada vez más,
legislaciones (sunshine legislation) que obliguen a exponer
todos los pagos y prebendas otorgadas a los profesionales e
investigadores por parte de la industria farmacéutica y de productos
sanitarios 9.
Es, sin duda, la mejor alternativa tanto para los profesionales como
para la misma industria, a pesar de que el manejo de intereses
contrapuestos sea también un tema personal y de la deontología
profesional.
Otro
problema surge cuando el experto participa en los procesos de revisión
por semejantes u homónimos y mediante los cuales se distribuyen los
recursos para la investigación o se seleccionan para su publicación
científica los resultados de la misma10. Solo el experto puede juzgar a otro experto. Este sistema de revisión por pares, con todas sus debilidades y fortalezas11,
escapa al cometido de este texto, como también hay que eludir la
vertiente docente del experto que, a menudo, solo sabe explicar aquello
que conoce (demasiado) bien, ignorando todo lo demás.
David
Sackett (1934-2015) tenía toda la razón del mundo cuando, examinándose a
sí mismo, criticaba que el experto, convertido en líder de opinión,
llegase a ser tan respetado y temido que nadie se atreviese a desafiar
su criterio. El otro gran defecto que veía estaba en el papel que el
experto desempeñaba, como defensor del statu quo y del
paradigma imperante, en la evaluación de las solicitudes de financiación
para la investigación o en la revisión de artículos científicos para su
publicación 12.
El
experto, como comentábamos, no está exento de errores, en parte por la
excesiva confianza en sí mismo y, por otro lado, por los déficits, sean
neurocognitivos o en otros –no menos importantes– campos del
conocimiento. Al ver las cosas de forma diferente, al haber aprendido a
filtrar el ruido que enmascara la señal, al focalizar todos sus sentidos
en un ámbito concreto de actuación, siendo necesariamente selectivo, el
experto gana en efectividad y eficiencia. Sin embargo, en el ámbito de
la salud y la enfermedad se ha de mantener siempre una mirada más
amplia. Así se evitaría también que el paciente complejo realice un
peregrinaje por múltiples consultas. De ahí el auge de las denominadas
unidades funcionales, donde expertos de distintas disciplinas debaten
los casos complejos y, de acuerdo con las preferencias y valores de los
pacientes, que siempre hay que tener bien presentes, consensúan las
opciones de tratamiento óptimas para cada caso concreto.
Parece
claro pues que en medicina la ineludible especialización y
subespecialización se lleva a cabo a costa de la pérdida de una visión
más amplia y también muy necesaria. Constituye un dilema que hay que
asumir y tratar de superar, tanto en el orden personal como en el
formativo. Existen otras visiones que no pueden dejarse al margen.
Contrariamente al conocimiento tácito y al automatismo que la
experiencia otorga, se requiere flexibilidad y creatividad para sumar
perspectivas que muestren una visión más completa. Sackett abogaba por
el retiro obligatorio de los expertos. Siendo más prudentes, no parece
conveniente perpetuarse en un campo demasiado exclusivo y conviene
reciclar periódicamente el tronco de conocimientos compartido con otras
disciplinas. Habría que procurar, a la vez, rotar periódicamente hacia
otras áreas igual de interesantes.
Agradecimientos
A
Jordi Camí, Gaietà Permanyer-Miralda y Joan Rodés por sus comentarios a
una versión previa. La responsabilidad última de este texto corresponde
a su autor y en ningún caso puede interpretarse como un posicionamiento
de la organización para la que trabaja.
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