(SIETES) Eficacia comparativa de antidepresivos en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor (MA en red)

Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, Hetrick SE, Qin B, Whittington C, Coghill D, Zhang Y, Hazell P, Leucht S, Cuijpers P, Pu J, Cohen D, Ravindran AV, Liu Y, Michael KD, Yang L, Liu L, Xie P. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis
The Lancet (Lancet)
27 de agosto 2016
Volumen 388 nº 10047 página(s) 881-90

ANTECEDENTES: Existe controversia sobre la idoneidad de tratar cuadros depresivos de niños y adolescentes con fármacos. El objetivo de este estudio fue comparar y clasificar los antidepresivos y placebo en el tratamiento de la depresión grave en niños y adolescentes.MÉTODOS: Se realizó un metanálisis en red para identificar pruebas directas e indirectas a partir de ensayos clínicos relevantes a doble ciego, publicados y no publicados, hasta mayo de 2015, sobre el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables principales fueron eficacia (cambio en los síntomas de depresión) y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). Se realizaron también metanálisis de comparaciones de dos opciones con el modelo de efectos al azar y a continuación un metanálisis en red de efectos al azar en un contexto bayesiano. Se evaluó la calidad de cada ensayo con la escala GRADE. Estudio registrado en PROSPERO con el nº CRD42015016023.RESULTADOS: Se consideraron elegibles 34 ensayos con 5.260 participantes y 14 tratamientos antidepresivos. La calidad de las pruebas fue calificada como muy baja en todas las comparaciones. En cuanto a la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia estadísticamente significativa respecto a placebo [diferencia media estandarizada de -0,51 (IC95%, de -0,99 a -0,03)]. En términos de tolerabilidad, la fluoxetina también fue mejor que la duloxetina [OR=0,31 (IC95%, 0,13-0,95)] y la imipramina [OR=0,23 (IC95%, 0,04-0,78)].Comparados con los aleatorizados a placebo, los pacientes que recibieron imipramina [OR=5,49 (IC95%, 1,96-20,86)], venlafaxina [OR=3,19 (IC95%, 1,01-18,70)] y duloxetina [OR=2,80 (IC95%, 1,20-9,42)] mostraron una mayor tasa de abandonos a causa de efectos adversos.La heterogeneidad de los ensayos fue elevada; los valores globales de I2 fueron 33,21% para eficacia y 0% para tolerabilidad.Se reproducen a continuación algunas frases de especial interés de la Discusión:“En primer lugar, nuestro resultados sugieren que se debe considerar la fluoxetina como la mejor alternativa disponible cuando está indicado un tratamiento farmacológico en menores de 18 años con depresión moderada o grave que no tienen acceso a la psicoterapia o que no han respondido a intervenciones no farmacológicas. Los demás antidepresivos no parecen ser adecuados como opción terapéutica.En segundo lugar, se halló que la venlafaxina se asocia a un incremento de la tendencia suicida en los jóvenes. Dada la ausencia de información fiable sobre la tendencia suicida asociada a otros antidepresivos, no pudimos evaluar de manera completa este riesgo para los demás fármacos”.“En la comparación con placebo, la fluoxetina fue significativamente más eficaz en los ensayos sin promotor industrial; sin embargo, una posible explicación podría ser que los ensayos sin promotor industrial suelen incluir un menor número de pacientes, lo que puede dar lugar a una exageración de la verdadera magnitud del efecto terapéutico”.Nuestro análisis halló pruebas sólidas que sugieren un incremento significativo del comportamiento y la ideación suicidas entre los jóvenes tratados con venlafaxina. Desgraciadamente, a causa de la ausencia de información fiable sobre tendencia suicida sobre muchos antidepresivos, no fue posible evaluar de manera completa el riesgo de suicidio asociado a los demás fármacos”.“Conocemos la publicación Restoring Study 329, la corrección de la publicación fraudulenta de un famoso ensayo clínico con paroxetina en adolescentes, que fue inicialmente falseado en sus resultados publicados, por la compañía GSK. Dado que este artículo fue publicado después de la última puesta al día de nuestra revisión, incluimos los resultados originales [falsos], que son erróneamente favorables a paroxetina. Sin embargo, los resultados de nuestra revisión no fueron afectados por los resultados de este ensayo, porque en conjunto la paroxetina no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las comparaciones con placebo que se realizaron en nuestro estudio”.INTERPRETACIÓN: Cuando se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes, estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara. Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté indicado un tratamiento farmacológico.