Preevid. Actitud a seguir en mujer con vulvovaginitis candidiásica de repetición respecto a anticoncepción hormonal oral.

La revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)^(1-6) y sumarios de evidencia^(7,8) que abordan el manejo de la candidiasis vulvovaginal (CVV) recidivante o recurrente, en general, no mencionan entre las medidas a adoptar, la necesidad de cambiar de método anticonceptivo (oral u de otro tipo). No obstante si plantean que la incidencia de CVV es mayor en situaciones de exposición a estrógenos, como por ejemplo en mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (y fundamentalmente cuando la dosis de estrógenos es más elevada)⁽⁹⁾.
La busqueda en la base de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos en los que se valore la efectividad terapéutica de la disminución de la dosis de estrógenos o de su eliminación (cambiando a un preparado anticonceptivo compuesto sólo por progestágeno)  en mujeres afectas de CVV recurrente.
Tras la revisión de la documentación seleccionada planteamos que se podría valorar la posibilidad de cambiar el método anticonceptivo a un preparado con la mínima dosis de estrógeno tolerada (teniendo en cuenta que las preparaciones con levonorgestrel son las que presentan un mejor perfil de seguridad cardiovascular [ver abajo]) o la posibilidad de utilizar un método de sólo progestágeno (tras consultar con la mujer la ausencia de evidencia firme que respalde la medida).
Tan sólo se hace referencia a la actitud a adoptar ante esta situación clínica en una GPC de 2012⁽¹⁰⁾ sobre el abordaje de la leucorrea. En cuanto a la relación de la anticoncepción con este proceso, en concreto a la leucorrea debida a candidiasis vulvovaginal (CVV), la guía indica que:

• La CVV se produce con mayor frecuencia cuando la vagina está expuesta a los estrógenos.  Sin embargo, no hay evidencia clara en cuanto a si el uso de anticoncepción hormonal aumenta el riesgo de CVV.
• Un estudio⁽¹¹⁾ sugiere que los inyectables compuestos solo de progestágeno pueden reducir la susceptibilidad de la mujer a padecer CVV recurrente, posiblemente debido a su efecto anovulatorio y al hipoestrogenismo relativo. En base a ello, las mujeres que usan AHC y que presentan CVV recurrente podrían considerar una opción de anticoncepción alternativa, aunque no hay evidencia que muestre si hay algún beneficio del cambio a una dosis más baja de la preparación combinada o a un método sólo con progestágeno.

Como recomendación concreta al respecto la guía establece que las mujeres que usan AHC y que experimentan CVV recurrente pueden considerar el cambio a un método anticonceptivo alternativo (grado de recomendación C: la evidencia disponible es limitada y la recomendación se basa en la opinión de expertos con autoridad en la materia).
En otra GPC de 2011⁽¹²⁾ se menciona, respecto al manejo de la recurrencia de la CVV, que el uso de métodos contraceptivos sólo con progestágenos (píldoras o implantes) puede tener algún beneficio.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la CVV⁽⁷⁾, actualizado en mayo de 2016, encontramos que:

• La CVV parece ocurrir con más frecuencia en el contexto de un aumento de los niveles de estrógenos, como en el caso de uso de anticonceptivos orales (especialmente cuando la dosis de estrógeno es elevada), el embarazo y la terapia sustitutiva con estrógenos.
• En el caso de CVV recurrente se debe tratar de eliminar o reducir los factores de riesgo de infección, si están presentes, (por ejemplo, mejorar el control glucémico o cambiar a un anticonceptivo oral con dosis más baja de estrógenos).

Aunque no incorporan información sobre la actitud a seguir ante vaginitis recurrente, señalamos que la actualización de 2015 de la GPC de la Organización Mundial de la Salud sobre Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos⁽²⁾ (con resumen en español⁽³⁾) y la actualización de 2016, de la adaptación britanica “The UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” de la “Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists”⁽⁴⁾ catalogan la utilización de AHC (incluyendo los anticonceptivos orales combinados [AOC] así como el uso del anillo vaginal anticonceptivo combinado, el parche anticonceptivo combinado o los contraceptivos inyectables combinados) en mujeres con vaginitis (incluidos Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana) como de categoría de riesgo 1 (o UKMEC 1), es decir que la presencia de esa infección es una condición para la que no existen restricciones al uso de este método anticonceptivo.
Y por último destacar, que en un amplio estudio de cohortes publicado en mayo de 2016⁽¹³⁾ (con datos analizados de casi 5 millones de mujeres expuestas a AHC) se confirma que  los estrógenos a dosis bajas se asocian a un menor riesgo de eventos vasculares venosos y arteriales y que entre los progestágenos el levonorgestrel es el que presenta un menor riesgo de embolismo pulmonar. En el blog de “Atención primaria basada en la evidencia” del Instituto Catalán de la Salud⁽¹⁴⁾ se resumen y discuten los resultados de dicho estudio y se concluye que “De los fármacos comercializados en España, la combinación disponible con menor riesgo cardiovascular, según estos datos, sería el  en asociación al etinilestradiol de 20 μg (presentación financiada por el SNS español).”
También se hacía referencia al menor riesgo de tromboembolismo venoso de levonorgestrel, frente a otros gestágenos, en una nota informativa de 2013 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios⁽¹⁵⁾.

Referencias (15):

1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
2. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed. World Health Organization 2015. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
3. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organización Mundial de la Salud, 2016. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
4. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2016). Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare, 2016. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
5. Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 2015. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
6. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
7. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. This topic last updated: May 25, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
8. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116590, Vulvovaginal candidiasis; [updated 2016 Apr 27, cited 2016 Ago 29]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116590. Registration and login required.
9. Spinillo A, Capuzzo E, Nicola S, Baltaro F, Ferrari A, Monaco A. The impact of oral contraception on vulvovaginal candidiasis. Contraception. 1995 May;51(5):293-7. [Resumen] [Consulta: 29/08/2016]
10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH), British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Management of vaginal discharge in non-genitourinary medicine settings. London (UK): Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH); 2012 Feb. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
11. Dennerstein GJ. Depo-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. J Reprod Med. 1986 Sep;31(9):801-3. [Resumen] [Consulta: 29/08/2016]
12. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS; European IUSTI. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS. 2011 Aug;22(8):421-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21795415 [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
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14. 3 Clics:Atención primaria basada en la evidencia.Anticonceptivos orales: no son todos iguales (15/07/2016), Instituto Catalán de la Salud. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
15. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Anticonceptivos hormonales combinados: conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo venoso. Información para profesionales sanitarios. Fecha de publicación: 14 de octubre de 2013. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]